【学习要求】
1.掌握肠痈的辨证论治。
2.熟悉本篇对痈肿的辨证。
3.了解痈肿、金疮、肠痈、浸淫疮等疾病的概念及其合篇的意义。
本篇论述了痈肿、肠痈、金疮、浸淫疮四种疾病的辨证论治和预后，因为都属于外科疾患，故合为一篇论述。
痈肿，“痈”是各种痈疡疾病的总称。本篇之“痈”是指痈肿而言。生于体表及四肢的，称为外痈；生于胸腹肢体之里或脏腑之中的，称为内痈。痈肿一般都有红、肿、热、痛，甚则腐溃成脓，脓尽始愈的过程。
肠痈，是指痈肿发生于肠之阑门部位，称为肠痈，属于内痈的范围。本病以右下腹疼痛拒按，右下肢屈而不欲伸，伸则腹痛加剧，甚者伴有发热恶寒为主证。肠痈有阳证与阴证之分。阴证由于气血郁滞，正气不足，阳气不化，久郁成毒，变成痈脓，其病程比较缓慢。阳证多由于热毒内聚，营血瘀结，腐败血肉所成，病程短，属于热盛邪实之急重证。
金疮，即篇名之“疮”，泛指一切金刃刀斧所伤在内，亦即本书首篇所论及的“金刃所伤”，也包括创伤性外伤疾患在内。由于人体受外伤之后，往往易于招致邪气，甚或变生疮疡，久不得愈，似与疮疡类似，故古时称金疮。金疮之疾，因于金刃伤及皮肉筋骨，多有红肿热痛表现。若因亡血伤阴太过，可导致气血虚弱，创伤久不愈合，甚或感受邪毒，破溃成脓，变生疮疡之疾。
浸淫疮是指具有初起时如疥，渐出黄水，浸淫弥漫，终成一片，痒痛难忍之特点的一种皮肤病，即后世所称的黄水疮，属湿热邪毒浸淫流布之疾。
痈肿
一、痈肿初起脉证
【原文研读】
［代表原文］
諸浮數脈，應當發熱，而反灑淅惡寒，若有痛處，當發其癰。（1）
［白话语释］
提要
本条论述痈肿初起的脉症。
语译
凡是脉浮数，应当有发热的症状，但病人反而感觉到怕冷，好像冷水洒在身上似的，如果身上再有疼痛的部位，则应当发生痈肿。
阐释
浮脉主表，数脉主热。凡是诊得病人其脉象浮数的，多属于有外感表热的病证，并且应当有发热的见症。浮数之脉，一般应主表热证，但亦可主里热证。若病属于外感表热证，则病人应当有发热恶寒，并且是以发热重而恶寒轻。若里热已盛，表热未解时，亦可有浮数脉和恶寒的见证。本条所论，是病人有浮数之脉，本应发热而发热不突出，而病人反而感觉到恶寒怕冷，好似有冷水淋洒在身上，又有凉风吹在身上那样冷凉，故原文说“而反洒淅恶寒”。在这种情况下，病人虽然类似于外感表热证，但只有身体某局部发生红、肿、热、痛的，这就是发生痈肿的征兆，这是由于局部热毒壅塞，气血渐滞，营卫受阻所致。故本证应以脉浮数，而又有恶寒发热，身体局部发生红肿热痛为痈肿初起的辨证要点，切不可误以为普通的外感证。
二、痈肿辨脓法
【原文研读】
［代表原文］
師曰：諸癰腫，欲知有膿無膿，以手腫上，熱者爲有膿，不熱者爲無膿。（2）
［白话语释］
提要
本条论述辨别痈肿有脓、无脓的一种方法。
语译
老师说：各种痈肿，要想知道有脓无脓，用手触按在痈肿之上，感觉到很热的为有脓，感觉到不热的为无脓。
阐释
本条论述从触诊的角度诊断痈肿有脓无脓。用医生的手掩盖于病人痈肿之上，感觉到痈肿处明显发热的，为有脓，没有发热的，为无脓。从痈发生的始萌到成脓，是有其发展过程的。即先有局部性气血营卫的凝涩不通，尔后出现红肿热痛，恶寒发热。此时处于邪正交争之际，若正胜邪却，或治疗及时，则凝涩畅通而肿痛可消。若正不胜邪，或邪正抗争，则恶寒发热，局部红肿热痛不减，说明热毒壅结已盛，进而肉腐脓成。正如《灵枢·痈疽》篇说：“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓”。故用手掩盖于痈肿之上，有明显发热者，说明热毒壅聚，为有脓；不热者，热毒未聚，故无脓。
在临床上，若单凭触及痈肿发热与否作为有脓无脓的诊断是不够的，还应当结合病人的发病及病程，局部痈肿的色泽及软硬等情况综合分析，甚或可用空针从痈肿内部直接穿刺取样更为确切。一般情况下，痈肿初起，病人有全身发热，局部红肿热痛，此时痈肿痛甚，按之较坚硬。若经过寒战发热，痛剧之后，局部红肿稍退，疼痛明显减轻，痈肿顶部变软，甚或顶端已透脓变白，此即脓已成之确兆，此时即可排脓托毒，或进行手术治疗。
肠痈
一、脓未成证治（大黄牡丹汤证）
【原文研读】
［代表原文］
腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，後惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下也。大黄牡丹湯主之。（4）
［白话语释］
提要
肠痈脓未成的辨证和治疗。
语译
患肠痈的病人，少腹部肿胀而痞满，用手按压肿处，病人感到如像患淋病那样刺痛，但小便却和平常一样正常。时时发热，自汗出，又复畏寒怕冷。若脉迟紧的，是脓未成，可以用下法治疗，以大黄牡丹汤主治。服药后，大便应当下污血。若脉象洪数的，为肠痈已经成脓，就不能用下法了。
阐释
患肠痈的病人，其少腹阑门部位出现了突起的包块，有形之痈肿阻碍于肠中，病人有痞塞不通的感觉，此为热毒内聚，营血瘀结肠中所致。肠痈已经形成，不按固然痛，按之则有如淋病那样刺痛。虽然按压肠痈部时，可牵引至前阴痛如淋，但并不是真有淋病，故仲景在此补述“小便自调”一句，以便与淋病相鉴别。其病变在阳明肠腑，不在少阴肾和膀胱，故小便自调。肠内有痈肿，营血凝滞，卫气受阻，则时时发热。实热熏蒸，营卫失调，迫津外泄，故自汗出。患肠痈病之初，有类似于外感的恶寒见症，病至大热肉腐成脓之际，由于正胜邪实，邪正相争，此时又出现恶寒，甚或可有高热寒战出现，此与肺痈酿脓期“时时振寒”的意义相同。肠痈未成脓之时，由于局部的营血为邪气所遏，热伏血瘀蕴结不通，其脉象多为迟紧，是邪与血结而脓尚未成。此时在治疗上，应当急用攻下法，以泄热解毒，破血消痈，务必使痈肿消散，而污血从大便泄出。用大黄牡丹汤主治以泄热解毒，破血消痈，当有血。但若肠痈到了酿脓期之后，脉象由迟紧变为洪数，此乃热毒瘀积，实热蕴结，血腐肉败，肠痈已成脓。此时治法应当以清热解毒，排脓生肌为主。可用薏苡仁、败酱草、银花、鱼腥草、当归、白及、桔梗之类为宜。对于破血攻逐之品应当慎用，否则有可能导致痈脓未尽而出血不止，正气亏损的后果。
【原文解析】
［主要脉症］
右少腹肿痛拒按，或有反跳痛，按之痛状如淋痛或刺痛，伴脘闷，不欲饮食，恶心，大便秘结，小便黄赤，时时发热，自汗出，恶寒，舌红苔黄，脉迟紧或弦数、滑数。其审证要点是右少腹疼痛而拒按。
［病机］
热毒聚肠，瘀热内结。
［治法］
泄热解毒，逐瘀攻下。
［主方］
大黄牡丹湯方
大黄四兩牡丹一兩桃仁五十個瓜子半升芒硝三合
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有膿當下；如無膿，當下血。
［主方分析］
方中大黄苦寒，清泻肠中热毒，攻逐肠中瘀腐，使肠中热毒、热腐、热瘀从便而出。牡丹皮辛苦寒，辛以散血中之郁热，苦以泻血中之瘀血，寒以清血中之邪热，与大黄相用，泻热凉血，散瘀消肿，通经止痛。桃仁（五十个，约20克）破血散瘀，下瘀而利于生新，与牡丹皮相用，和畅血脉而破瘀血；与大黄相用，破瘀而洁净腑气。冬瓜子（半升约15克）清利大肠而排脓解毒，散瘀结而下浊物，为治肠痈之要药。芒硝咸寒，泻瘀热之邪，软热瘀之结，散热瘀之搏，与大黄相用，以荡涤肠中之瘀热，并排脓于下。诸药相伍，以奏其功。
［注意事项］
（1）若脉洪数，乃热毒壅积致血腐肉败，脓已成熟，故当慎用攻下。
（2）本方之大黄与他药同煎，后下芒硝，以取大黄苦寒清热及活血化瘀之功。
（3）凡重病急性化脓性或坏疽性阑尾炎、阑尾炎合并腹膜炎、婴儿急性阑尾炎、妊娠阑尾炎合并弥漫性腹膜炎、阑尾寄生虫病等，均不宜用本方。
（4）老者、孕妇、体弱者，宜慎用。
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
急性阑尾炎属湿热内蕴者，随证加减之。
①腹痛高热，酌加黄连、蒲公英、野菊花以清热解毒。
②大便似痢不爽，舌红脉数伤阴者，去芒硝，酌加玄参、生地、沙参、麦冬等以养阴清热。
③右少腹出现肿块者，酌加当归、赤芍、紫花地丁等以增强活血化瘀之力。
（2）运用范围本方治阑尾炎主方，一般多用于脓未成者；亦可用于气滞血瘀，热结肠腑所引起之脐腹疼痛，或大便秘结，如附件炎、盆腔炎偏于湿热者，痛经、闭经，腹痛拒按，或扪之有块，舌红苔黄，脉弦数，证属血分瘀热者；其他如急性胆囊炎、急性肝脓疡、腹部手术后引起粘连性肠梗阻、盆腔残余脓肿、子宫附件炎、急性盆腔炎，属气血瘀滞，湿热郁结之里热实证者，均有良效。
［医案举例］
张某，男，25岁。昨天始上腹部至脐周阵发性疼痛，位置不固定，恶心欲吐，乏力。数小时后腹痛转移并固定在右下腹部，且振寒，发热。乡村医生按“急性阑尾炎”予以抗生素治疗。今日病情加重，来门诊要求配合中药治疗。查其右下腹压痛；腰大肌试验阳性。脉滑数，舌红苔薄黄。体温39.2℃。大黄牡丹汤加减：大黄、牡丹皮、桃仁、赤芍各12克，红藤30克，芒硝6克（后下煎数沸）。水煎分日4次温服。服药1剂，腹泻3次，腹痛等诸症减轻。原方去芒硝，加甘草6克，连服4剂，症状消失。
［吕志杰等.仲景方药古今应用.北京：中医古籍出版社，2000.531］
二、脓已成证治（薏苡附子败酱散证）
【原文研读】
［代表原文］
腸癰之爲病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫状，腹無積聚，身無熱，脈數，此爲腸内有癰膿，薏苡附子败散主之。（3）
［白话语释］
提要
肠痈脓已成的辨证和治疗。
语译
患肠痈的病人，其身上皮肤粗糙，似如鳞甲。腹部皮肤紧张，但用手按之是濡钦的，用力按压又有肿胀之状，而腹中并无积聚硬块，身不发热，脉象数，这是肠内有痈肿，用薏苡附子败酱散主治。
阐释
肠痈患者失治或误治，以致热毒结聚，肉腐化脓，内耗营血，不能营养肌肤，而见“其身甲错”。气血郁结，影响腹部气机，故其局部表现为按之腹皮紧张拘急，但内有脓肿而非“积聚”，故按之濡软如肿状，而非坚硬。由于肠痈日久，正气已虚，且热毒聚于局部，故全身发热不明显，脉虽数而无力。肠痈正气渐虚，阳气不足，而痈脓未除，病属阴证虚证，并非热毒壅盛阶段，故用薏苡附子败酱散以排脓解毒，通阳散结。
方后医嘱顿服，意在集中药力，速攻其疾，使痈脓极早排除，以杜绝滋蔓之害。服药后“小便当下”，是因痈脓向愈，营卫气血畅通，膀胱气化复常，则小便复通。说明患肠痈过程中，对小便的通利有影响，肠痈告愈，则小便亦复正常。
【原文解析】
［主要脉症］
肌肤粗糙如鳞甲，腹皮紧张，但按之濡软不硬，发热不明显，脉数无力。
［病机］
热毒内郁，化腐成脓，阳气不振。
［治法］
排脓消痈，清热解毒，通阳散结。
［主方］
薏苡附子則醬散方
薏苡仁十分附子二分败酱五分
上三味，杵爲末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服，小便當下。
［主方分析］
方中重用薏苡仁消肿毒，利血气，涤湿邪，排痈脓，理气机，使湿毒从下而去，为疗肠痈之要药。败酱草排脓破血，祛瘀止痛，为解大肠痈毒之要药，与薏苡仁同用，共奏排脓解毒之功。轻用附子辛热破滞，振奋阳气以散结，并防脓液溃破，阳气内陷。三者相伍，寒热共用，既排脓解毒而不致寒凉太过更阻气机；又通阳散结而不致太过温燥更伤阴血。
［注意事项］
（1）本方适宜于肠痈日久，内已成脓，且阳气不足者。
（2）临床有时也会见到肠痈脓已成患者伴发热，但一般非高热，需结合上述症状综合考虑，不能仅凭身发热就认为肠痈脓未成。
（3）若肠痈已化脓，而阳气未虚，见脉数有力者，则用《备急千金要方》肠痈方（薏苡仁、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁）加败酱草为宜。
［比较鉴别］
薏苡附子败酱散与大黄牡丹汤均可治疗肠痈证，二者鉴别如表22－1。
表22－1薏苡附子败酱散证与大黄牡丹汤证之鉴别方证比较薏苡附子败酱散大黄牡丹汤症状其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数无力少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，脉迟紧有力病机痈脓已成，阳气不振热毒郁内，尚未成脓治法排脓解毒，通阳散结清热解毒，凉血消痈药物组成薏苡仁十分附子二分败酱五分大黄四两牡丹一两桃仁五十个瓜子半升芒硝三合
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①局部刺痛，血瘀明显者，加桃仁、牡丹皮、红花、穿山甲、鸡血藤以活血化瘀。
②身见发热，腹部按之濡软明显，舌质偏红，提示脓毒重者，加冬瓜仁、赤小豆、红藤、蒲公英，增强清热排脓之功。
③兼见头晕，眼睑淡白，腹部绵绵作痛，舌质淡，提示血虚者，加当归、白芍，养血和血。
④兼见声音低微，少气懒言，提示气虚者，加生黄芪益气补虚，托里透毒。
⑤腹部胀满明显，提示气滞者，加广木香、大腹皮、枳壳以行气导滞。
