例2何某，男，34岁。咳嗽五年，经中西医久治未愈……细询咳虽久而并不剧，痰亦不多；其主要症候为入夜胸中似有气上冲至咽喉，呼吸作声，短气，胃脘胸胁及背部隐隐作痛，畏寒，纳减。脉迟而细，苔薄白，乃以橘枳生姜汤加味治之。橘皮四钱麸枳实四钱生姜五钱姜半夏四钱茯苓四钱。二诊：服药三剂后，诸症消退，胁背部痛亦止，唯胃脘尚有隐痛，再拟原方出入。橘皮四钱麸枳实三钱生姜四钱桂枝二钱陈薤白三钱全瓜蒌四钱。三诊：五年宿疾，基本痊愈，痛亦缓解，再拟上方去薤、蒌、桂枝，加半夏、茯苓、甘草以善其后。
［姚国鑫等.橘枳生姜汤治疗胸痹的体会.中医杂志，1964（6）：22］
（五）急证（薏苡附子散证）
【原文研读】
［代表原文］
胸痹缓急者，薏苡附子散主之。（7）
［白话语释］
提要
论述胸痹急重证的治疗。
语译
胸痹病发作，情势急迫的，用薏苡附子散主治。
阐释
原文“缓急”按《史记·游侠列传序》曰：“且缓急人之所时有也。”说明“缓急”一词的古义是困危、情势急迫之意。本条叙证简略，既云胸痹，可知应有喘息咳唾，胸前疼痛，或心痛彻背等症，其胸痛剧烈，还伴有筋脉拘挛症候，乃由阴寒之邪壅盛，胸阳被遏所致。故用薏苡附子散以温经散寒、除湿止痛。
【原文解析】
［主要脉症］
胸痹，喘息咳唾，胸背彻痛，突见左侧胸部、心前区剧烈绞痛如刺，并骤发口眼、四肢抽搐，短气，面色苍白，四末厥冷，筋脉拘急，舌质淡，苔白滑或唇舌青紫，脉沉或沉紧。或兼寒湿痹证，腰膝疼痛，肢重屈伸不利。
［病机］
心肾阳虚，寒湿痹阻。
［治法］
强心温肾，宣痹除湿，祛寒止痛。
［主方］
薏苡附子散方
薏苡仁十五兩大附子十枚（炮）
上兩味，杵爲散，服方寸匕，日三服。
［主方分析］
重用炮附子十枚（中大者约150克），强心温肾，祛散寒湿。用薏苡仁渗湿宣痹，缓解筋脉拘挛。病势急迫，故用散剂，每次虽仅服方寸匕（1.5克），但功专力厚，以求速效，仍有缓急止痛之功。
［注意事项］
（1）仲景对附子的用法有生用和炮用之别。凡亡阳急证，需回阳救逆的，多用生附子，如四逆汤、四逆加人参汤。凡因风寒湿痹着于肌表筋骨，需温经散寒，助阳止痛的，则用炮附子，如桂枝附子汤、甘草附子汤。证属沉寒痼冷的，则多用乌头，其止痛作用更强。此外，临床中用附子当注意剂量。用于引经药者，5克左右；温经止痛者，10克左右；回阳救逆者，15克左右；或据病情之轻重增减用量。
（2）若改用汤剂，制附子必须先煎或与生姜等量同煎50分钟左右，以不麻口为度。然后再下薏苡仁同煎。生姜不仅善制附子毒性，且助其温阳散寒之力。
（3）痰热胸痹者禁用。
［比较鉴别］
薏苡附子散与人参汤（理中丸）均可治疗虚寒性胸痹，但前者以寒湿痹阻胸阳为主，疼痛剧烈，治疗重在温阳除湿，祛寒止痛；后者以气虚为主，疼痛势缓，治疗重在补气助阳以祛寒。
【临床应用】
［应用要点］
（1）本方还可以治疗冠心病心绞痛、肋间神经痛、坐骨神经痛、肋软骨炎、心肌梗死、心律不齐、心肌缺血、慢性胆囊炎、急／慢性胃炎等病症而见上述证机者。
（2）临证加减
①寒湿胸痛，胸背刺痛，唇舌紫暗加川芎、丹参。
②胁痛太息，烦躁易怒加柴胡、白芍。
③胸脘痞闷，呕恶多痰加苍术、半夏。
［医案举例］
吴某，女，49岁，干部。患冠心病心绞痛已近2年，常感胸膺痞闷，憋气，甚则不能平卧，服瓜蒌薤白半夏汤加丹参、鸡血藤、降香等多剂，证情已趋和缓，但今日突然心胸疼痛，痛连脊背，呻吟不已，口唇青紫，手足冰冷，额汗如珠，家属急来邀诊，舌暗水滑，脉弦迟极沉。询其原因系刚洗头劳累受凉所致。此属寒甚而阳衰，痹甚而血阻，或疼痛不解，阳将脱散，生命难保，故急以大剂薏苡附子散合独参汤救治：薏苡仁90克，熟附子30克，人参30克，参三七24克。先煎参、附，后纳苡仁、三七，浓煎频呷。只2剂，疼痛即缓解，厥回肢温，额汗顿止。
［杨医亚，等.中医自学丛书·金匮.石家庄：河北科学技术出版社，1985.207］
二、心痛证治
阴寒痼结证治（乌头赤石脂丸证）
【原文研读】
［代表原文］
心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。（9）
［白话语释］
提要
论述阴寒痼结、阳气衰微之心痛证治。
语译
心窝部疼痛，牵引到背部，背部疼痛，牵引到心窝处，用乌头赤石脂丸。
阐释
关于心背相引作痛的机制，《素问·举痛论》曾云：“寒气客于背俞之脉，则血脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，则相引而痛。”王冰注曰：“背俞谓心俞……夫俞者，皆内通于脏。”本条“心痛彻背，背痛彻心”的机理亦然，分言之。①邪感心包，气应外俞：阴寒邪气厥逆上干，客于心脉，闭塞脉络，心失所养，形成《内经》所谓“心痹者，脉不通”之重证，若攻及胸背经脉，扰乱气血循行之常道，阴寒邪气既内干心包，而寒邪又通于背之外俞，故形成“心痛彻背”之证。②寒袭背俞，一气从内走；阴寒袭人背之心俞，随心俞通于心，邪气内攻，则致“背痛彻心”。总之，因俞脏相通，内外邪气牵引，必然疼痛彻背彻心，其证之急剧，与“真心痛”似相类，若不即时救治，手足冷过肘膝关节则死。可知，阴寒痼结攻冲心背，阳气衰微，治当峻逐阴邪，温阳散寒，固护心阳，方用乌头赤石脂丸。
【原文解析】
［主要脉症］
剧烈的心胸后背相互牵引疼痛。或胃脘疼痛，畏寒喜热，痛无休止，兼见四肢厥冷，冷汗出，气促面白唇青，舌质淡，苔白滑，脉沉伏而紧或微细欲绝等症。
［病机］
阴寒痼结，攻冲心背，阳气衰微。
［治法］
峻逐阴邪，温阳散寒（固护心阳）。
［比较鉴别］
乌头赤石脂丸证与瓜蒌薤白半夏汤证比较方名比较乌头赤石脂丸瓜蒌薤白半夏汤相同均有“心痛彻背”的症状，在心胸的病位；阴邪上乘、阳微阴弦的病机；性属温通宣痹止痛的药物症状更增背痛彻心，前后牵痛无休止，病以心背经俞为主，属心痛重证喘息咳唾，胸背痛，短气，不得卧，属胸痹病病机阴寒攻冲心背经俞，阳气衰微胸阳不振，痰浊上逆治法峻逐阴邪，救助心阳通阳散结，涤痰降逆药物乌头一分附子半两赤石脂一两干姜一两蜀椒一两瓜蒌实一枚薤白三两半夏半升白酒一斗。
【临床应用】
［应用要点］
（1）冠心病、心肌梗死、风湿性心脏病、心律不齐、心力衰竭、急性胃炎或慢性胃炎急性发作、胃幽门狭窄、胃溃疡、慢性荨麻疹、坐骨神经痛等见上述证机者。
（2）临证加减
①胸痛、心痛伴有瘀血征象者，酌加川芎、赤芍、降香、乳香、延胡索、荜拨等活血镇痛之味。
②肤冷自汗甚者，加黄芪、龙骨、牡蛎等。
③若胸痛时缓时急，时觉胸中痞闷，并兼有湿象者，乃属寒湿留着，宜与薏苡附子散合方，以温化寒湿。
［医案举例］
吕某，女，62岁，1983年12月15日就诊。间发左胸疼2年，近日天气寒冷，自觉胸闷不适，今晨突发心绞痛不休，急用硝酸甘油片含舌下无效，求余诊治。症见心痛彻背，有时昏厥，汗出肢冷，唇舌青紫，脉细欲绝。心电图检查示：急性下壁心肌梗死。证属寒凝痹阻，阳虚欲脱之候。治法：回阳救逆固脱。急用乌头赤石脂丸加味：乌头10克，乌附片30克，干姜10克，川椒8克，赤石脂15克，桂枝15克，红参15克。水煎。一昼夜急服2剂，心痛大减，汗止肢温，昏厥随之而除。共服5剂，心痛消失，唯有胸闷不适，舌质淡红苔白，脉象沉细。心电图复查提示：窦性心动过缓；冠状动脉供血不足。危证已去，改用枳实薤白桂枝汤加丹参20克，瓜蒌10克，黄芪20克，红花4克，调治1月而愈。随访1年未见复发。
［李济民.经方治疗急证二则.国医论坛，1989（2）：14］
