【学习要求】
1.掌握虚劳病的脉象及辨证论治。
2.熟悉血痹病的病因病机，掌握其辨证论治。
3.了解血痹与虚劳病合篇的意义。
本篇论述血痹、虚劳两种疾病的证治，重点论述虚劳。由于这两种病皆属于虚证，故合为一篇论述。
关于血痹成因，《诸病源候论·卷一·血痹候》说：“血痹者，由体虚邪入于阴经故也。血为阴，邪人于血而痹，故为血痹也。”总之，血痹是因营卫虚弱，腠理不固，外受风邪，痹于肌肤血络所致。血痹与风寒湿三气杂至所引起的痹证不同，二者区别的要点是：血痹以周身或局部肌肤麻痹，甚则伴有酸痛为特点；痹证则以肢节疼痛为特点。
关于虚劳成因，由“积虚成损，积损成劳”。为多种原因引起的慢性衰弱性疾患的总称。《兰台轨范》：“古人所谓‘虚劳’，皆是纯虚无阳之症，与近日之阴虚火旺，吐血咳嗽者正相反，误治必毙。近日吐血咳嗽之病，乃是血证，有似虚劳，其实非虚劳也。”因此可知，本篇所述虚劳，主要是讨论五脏气血阴阳虚损的病证。虚劳病至中后期，往往是五脏俱虚，而以脾肾虚损为主，且偏于阳气虚。故本篇在治疗上着重补脾益肾、甘温扶阳，这种治则在临床上有广泛的指导意义。
血痹病
一、成因与轻证
【原文研读】
［代表原文］
問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，队不時動搖，加被微風，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關上小緊，宜針引防氣，令脈和緊去則愈。（1）
［白话语释］
提要
论述血痹的病因、病机、脉象及轻证的治法。
语译
问：血痹病是怎样形成的？老师答道：那些养尊处优、好逸恶劳的人，外表看来似乎很丰满，但实际上其筋骨脆弱，若因疲劳出汗，加之睡觉时辗转反侧，受风着凉，就会发病。如果血痹病人脉象微涩，在寸口、关部脉微紧的，应该用针刺疗法引动阳气，使其气血畅行，脉来平和不紧，血痹病也就痊愈了。
阐释
脉微主阳弱，涩主血滞，紧是外受风寒的反应，“小紧”为略紧之意，示外邪轻微，由于受邪较浅，所以紧脉只出现于寸口和关上。总之，血痹为体虚受风，血行不畅所致。但血行不畅之因，实则由于阳气不行。故用针刺法以导引阳气，气行则血行，气血调和则祛邪有力，邪去则脉和而不紧，血痹愈矣。
【临床应用】
（1）对于血痹病轻证，采用针灸治疗可获效，重证则采取针药并施。根据《灵枢·根结篇》的论述，有关针刺外强内弱之人以激动阳气的施治要点，包括以下几个方面：①针要细小；②进针要徐缓；③出针要快，或不留针，得气即可出针；④要浅刺；⑤针刺穴位如肩井、风池、风府、合谷、曲池、阳陵泉等。
（2）血痹病之轻者包括漏肩风、肩凝症（慢性肩周炎），重者为风湿性肌肉炎、神经性肌肉炎、神经末梢炎之类，以40岁以上男性为多见。
二、重证（黄芪桂枝五物汤证）
【原文研读】
［代表原文］
血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證登身體不仁，如風痹状，黄耆桂枝五物湯主之。（2）
［白话语释］
提要
论述血痹重证的治疗。
语译
血痹病由于营卫气血俱虚，所以寸、关部浮或沉取脉皆微，尺部稍现紧象。症见身体麻木不仁，如像风痹那样，当用黄芪桂枝五物汤治疗。
阐释
气虚血痹，肌肤失荣，故外证身体不仁，不仁者，肌肤不觉痛痒，甚则如风痹状，即不仁兼酸痛感。黄芪桂枝五物汤即桂枝汤倍生姜，去甘草，加黄芪而成。全方共奏益气通阳，和营行滞之效。
【原文解析】
［主要脉症］
四肢麻木不仁或兼有疼痛，每因劳累而加重，身体疲倦，面色不荣，头目昏沉，或汗出，舌淡，苔白润，脉沉弱。
［病机］
风邪与营阴相搏，痹阻卫阳，血凝气滞（亦简称气虚血瘀兼风）。
［治法］
调营益气，通阳行痹。
［主方］
黄耆桂枝五物涝方
黄耆三兩芍藥三兩桂枝三兩生薑六兩大棗十二枚。
上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。一方有人参。
［主方分析］
方中取桂枝汤“外证得之为解肌和营卫，内证得之为化气调阴阳”（《论注》）。但甘草甘缓守中，于血痹不宜，故去之。黄芪益气通阳，与桂枝同伍，既能宣通卫阳，又调理营阴血滞；辅以芍药和营行痹。生姜、大枣调和营卫；重用生姜，意在通阳行气，增强宣通脉络之效。
［比较鉴别］
血痹与痹证的鉴别：
（1）病因病机血痹乃气血不足，感受风邪，血行不畅，阳气痹阻；痹证乃风寒湿邪痹阻肢体经脉筋骨之间，伤在气分。
（2）主证血痹乃肌肤局部麻木不仁；痹证则为肢体经络筋骨疼痛。
（3）治则血痹重在疏风活血，益气养血，通阳行痹；痹证则当祛风散寒除湿，宣痹止痛。
【临床应用】
［应用要点
（1）本方常用于肩周炎、末梢神经炎、中风后遗症、小儿麻痹症、雷诺病、风湿与类风湿性关节炎、产后腰痛、周围神经损伤、坐骨神经痛、腓神经麻痹、低钙性抽搐、肢端血管功能障碍、大动脉炎、自汗、胃脘痛、白细胞减少症、慢性滑膜炎、产后尿潴留、银屑病、便秘以及胸痹等病症而见本方证机者。
（2）临证加减
本证若气虚不固重用黄芪，酌加白术；营血亏损，酌加当归、鸡血藤、熟地，重用白芍；阳气不振重用桂枝，生姜宜为干姜；阴寒内盛加黑附片；经脉不通酌加木通、路路通、当归；感受风邪留滞经脉者，酌加乌梢蛇、蜈蚣。
［医案举例］
刘某，男，44岁。有“末梢神经炎”病史三年余。初起四肢末端麻木不仁，甚则如针刺样。每遇受凉（如气候变冷，接触冷水）或劳累后症状加重。曾就诊于中西医，用独活寄生汤、小活络丹以及维生素类药物，疗效欠佳。近一周因气候变冷诱发并加重，伴气短乏力，面色无华，四肢肌肤虽无明显变化，然触之欠温，舌质淡暗，边有瘀点，脉沉细无力。参合脉症，乃属阳气不足，气血不和，瘀滞脉络之血痹病，当用黄芪桂枝五物汤加味：黄芪45克，桂枝18克，赤白芍各30克，生姜10克，大枣10枚，当归20克，地龙12克，细辛6克。每日1剂，水煎取汁300毫升，分3～4次服。服上方5剂后，麻木疼痛缓解。又于原方增减出入，先后共服药40余剂，诸症基本消失。尔后再发，服上方即效。
［柯新桥.黄芪桂枝五物汤的临床应用.黑龙江中医药，1988（5）：15］
虚劳病
一、脉象总纲
【原文研读】
［代表原文〗
夫男子平人，脈大爲勞，極虛亦爲勞。（3）
［白话语释］
提要
指出虚劳病的两大纲脉。
语译
男子虽从外表看无明显病态，但如果其脉浮大无力或极虚的，则属虚劳病。
阐释
肾为先天之本，主藏精，精的耗损，是构成虚劳的主因之一，故本篇有些条文多标明“男子”。如“脉大为劳”之大脉，为轻取脉大，重按无神无力无根，这种外似有余，内实不足之脉，易给人以假象，阴虚阳浮者多见此脉；“极虚亦为劳”之极虚脉，为轻取、重按皆极其虚弱无力，乃精气内损的本脉。脉大与极虚虽形态不同，但都是虚劳脉象，应认真辨别。
【临床应用】
此下诸条之脉都可以“大”与“极虚”归类：例如第4条之脉“浮”、第6条之脉“浮大”、第8条之脉“芤迟”、第12条之脉“弦而大”，皆大脉之类也；第7条之脉“浮弱而涩”、第9条之脉“虚弱细微”、第11条之脉“沉小迟”，皆极虚脉之类也。由于虚劳病之病机复杂，故临床常见复合之脉。
二、辨证
（一）同脉异病
【原文研读】
［代表原文］
人年五六十，其病脈大者，痹俠背行。若腸鳴、馬刀俠癭者，皆爲勞得之。（10）
［白话语释］
提要
论述脉大的不同证候。
语释
人到五六十岁，出现脉大而无力，脊柱两旁麻木不适。假若见肠鸣及腋下、颈旁生瘰疬（luǒlì）的，皆属虚劳病范围。
阐释
人年五六十，其脉大而按之少力，为精气内衰，经脉失养，风邪干及太阳经脉，故脊背有麻木感；若患马刀、侠瘿，则为阴虚阳浮，虚火上炎，与痰相搏而致病。“马刀侠瘿”语出《灵枢·经脉》等篇。其生于腋下，形如马刀的名为“马刀”；生于颈旁如贯珠的名为“侠瘿”。条文所述痹侠背行、马刀、侠瘿等，各是一证，而不是同时出现，从“皆”字可以理解。
【临床应用】
脉大有阴虚与阳虚之别。脉大而兼肠鸣，属脾胃阳虚，如理中汤证；脉大而出现马刀侠瘿，是阴虚火动，血瘀痰结，宜解郁活血祛痰，如后世清肝解郁汤证（《医宗金鉴》方，当归、生地、白芍、川芎、陈皮、半夏、贝母、茯神、青皮、远志、桔梗、苏叶、生栀子、木通、生甘草、香附、生姜）。
（二）阴阳两虚
【原文研读】
［代表原文］
男子脈虛沉弦，無寒热，短氣裹急，小便不利，面色白，時目瞑，兼衄，少腹滿，此爲勞使之然。（5）
［白话语释］
提要
论述阴阳两虚的虚劳脉症。
语译
男子脉沉弦无力，无恶寒发热的症状，而见短气，少腹拘急，胀满不适，小便不利，面色白，经常闭眼，兼衄血等证候者，属于虚劳病。
阐释
脉虚沉弦，阴阳俱不足之脉象也。劳而伤阳，阳气不足，在面则色白，在肺则呼吸短气，在腹则里急。“里急”谓腹中拘急不舒，似胀非胀，似痛非痛。《诸病源候论·卷三·虚劳里急候》：“劳伤内损，故腹里拘急。”在肾与膀胱则小便不利、少腹满；劳而伤阴，阴精不能滋养肝目则目瞑；“面色白，时目瞑”：闭眼为“瞑”，虚劳之人精神不足故也。《灵枢·决气》篇：“气脱者目不明……血脱者色白，天然不泽。”与本条所述的“面色白，时目瞑”证候相类。兼衄者，阴虚阳浮或阳虚不固皆可致络破衄血也。凡此脉症，都属于虚劳的范围。
（三）阳气虚衰
【原文研读】
［代表原文］
脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝（hè），手足逆寒，腹滿，甚則溏泄，食不消化也。（11）
［白话语释］
提要
论述阳气虚衰的脉症。
语译
脉沉小而迟，主阳气虚衰，所以病人稍一动作或行路略快，就感觉呼吸喘促，手足逆冷，腹中胀满，甚至大便溏薄，饮食物不能消化。
阐释
脉沉小迟三脉并举，为阳气大虚之脉，“脱气”指病机，即阳气虚衰；其人疾行则喘喝，为阳气大虚之症，“喘喝”，有二义：一为气喘而有声，即后世所谓的“哮喘”；二为用尽气力张口而喘，换不过气来，此条应以后者为是。阳虚则寒，寒盛于外，四末失其阳气的温煦，故手足逆冷；寒盛于中，“脏寒生满病”，故腹满肠鸣，甚则溏泄，食不消化也。
【临床应用】
（1）“疾行则喘喝”因于肺肾气虚者，法当固肾益气，宜用景岳大补元煎（人参、山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞、炙甘草）加黄芪。
（2）“手足逆寒，腹满，甚则溏泄”主因脾肾阳虚者，用理中汤温补中阳，甚则用附子理中汤。或用《温病条辨》双补汤（人参、山药、茯苓、莲子、芡实、补骨脂、苁蓉、山萸肉、五味子、巴戟天、菟丝子、覆盆子）双补脾肾。
（四）精血亡失
【原文研读】
［代表原文］
脈弦而大，弦則爲減，大則爲芤，减則爲寒，芤則爲虛，虛寒相搏，此名爲革。婦人則半座漏下，男子則亡血失精。（12）
［白话语释］
提要
论述精血亡失的革脉。
语译
脉象弦而大，其弦重按则无力，故主里寒；其大而中空如芤，故主精血虚。以上两种脉象并见，称为革脉。妇女出现革脉，多见于半产漏下之病，男子出现革脉，则多见失血或梦遗、滑精等证。
阐释
弦脉状如弓弦，按之不移，而革脉浮取似弦，按之力减，故日“弦则为减”。大脉波幅洪大，按之有力，而革脉虽大，但外大中空，类似芤脉，故曰“大则为芤”。弦减大芤，如按鼓皮，同为革脉之象。革脉在妇人主半产（半产：指妊娠三月以后，胎儿已成形，但未足月而自然殒堕，因流产而阴道下血不止）；漏下，在男子主亡血失精。精血亡失，阴损及阳，阳虚则寒，故条文提出“虚寒相搏”。
【临床应用】
血虚和失血病人常见脉象，是缓虚大革；血虚轻症，脉多虚缓，病情转重，可见虚大。本篇第6条“劳之为病，其脉浮大”，说明阳气渐虚，若脉见革势，病情更重；脉象革而数，为贫血病人垂危之脉。反之，脉由革而转大，由大而转虚，旋至虚缓，病情趋向好转。治贫血病常以此脉象变化观察病情的进退。
三、证治
（一）虚劳失精（桂枝加龙骨牡蛎汤证）
【原文研读】
［代表原文］
夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩一作目眶痛，髮落，脈極虛芤遲，爲清穀、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子萝交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。（8）
［白话语释］
提要
论述失精家所致虚劳病的证治。
语译
经常梦遗或滑精的人，少腹拘急不舒，前阴寒冷，两目昏花，头发脱落，脉见极虚而中空，且往来迟缓，失血及下利清谷之人亦可出现这种脉象。失精病人还可见芤动或微紧的脉象，如果男子梦遗，女子梦交，可用桂枝加龙骨牡蛎汤主治。
