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第23章 孕产期严重内科并发症(5)

4.胎儿监护与胎儿窘迫的治疗 中、晚孕发生DKA者应持续胎心监护,直至代谢紊乱纠正。通过吸氧、左侧卧位、纠正孕妇代谢紊乱,能够改善胎儿宫内缺氧状况。由于DKA所致胎儿窘迫可随酸中毒纠正常而恢复,所以出现胎儿窘迫并不需要立即终止妊娠。当酸中毒不能被及时纠正或灭酮纠酸后胎儿窘迫持续存在时,应尽早结束妊娠,以防胎死宫内。为防止因提前终止妊娠胎肺不成熟,发生新生儿呼吸窘迫综合征(RDS),可在终止妊娠前行羊膜腔穿刺了解胎肺成熟的情况,并注射地塞米松10巾8促进胎肺成熟,但不主张全身应用地塞米松,以防止DKA患者病情加重。DKA纠正后,胎儿已成熟或孕周>36周者,宜尽早结束分娩,宫颈成熟不佳者可考虑剖宫产结束分娩。治疗过程中应严密检测血糖、酮体、电解质等变化,以调整治疗方案。

§§§第五节甲状腺危象

甲状腺危象(thyroid storm)是一种以高热、高代谢综合征及神志改变为特征,常伴多个器官系统功能失代偿而危及生命的甲状腺急性毒性综合征。妊娠期甲亢进危象少见,约占妊娠合并甲状腺功能亢进孕妇的1%。据报道,如甲状腺功能亢进危象未及时诊断和治疗,将于48~72h迅速恶化,病死率高达20%~60%。孕产妇死亡原因多为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、水、电解质代谢紊乱。故妊娠合并甲状腺危象应引起产科医师的极大关注。

一、概述

1.发生率 据报道,国外妊娠合并甲状腺功能亢进的发病率为1%-3%;国内发生率为0~0.2%,甲状腺危象占妊娠合并甲状腺功能亢进的1%。

2.病死率和并发症 甲状腺危象是甲状腺功能亢进最严重的并发症之一,虽为妊娠期罕见并发症’但可导致围生期母儿不良结局,严重者可致母儿死亡。甲亢对母儿均有影响,对胎儿的影响主要为甲状腺功能亢进、胎儿生长迟缓、小于胎龄儿、早产、死胎、先天畸形、流产、颅缝闭合过早等。对母体的影响有妊娠高血压疾病、充血性心力衰竭、感染、甲状腺功能亢进危象、胎盘早剥、胎膜早破、贫血等。据文献报道,妊娠合并甲状腺功能亢进流产率高达25.7%,死产和胎死宫内为25%,另有45.8%发生早产。未经治疗的甲状腺功能亢进孕妇,其新生儿平均出生体重为(2141±164)g,胎儿畸形率亦明显高于非甲状腺功能亢进孕妇,主要胎儿畸形有无脑儿、唇裂和肛门闭锁等。

3.明确的一线治疗方法 并妊娠期甲状腺功能亢进治疗主要采用抗甲状腺药物,放射性同位素131I的治疗,会影响胎儿甲状腺的发育,孕期禁用。由予手术的并发症和合并症较多,一般妊娠期也不选用手术治疗。

只有难治性的甲状腺功能亢进或者怀疑甲状腺恶性肿瘤者,才考虑手术治疗。手术一般选择在妊娠中期进行,手术方式为部分甲状腺切除术。妊娠早期手术容易引起流产,妊娠晚期手术又可能诱发早产。

抗甲状腺药物主要有丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲硫氧嘧啶(MTU)、他巴唑等。上述药物均能不同程度地通过胎盘,影响胎儿,其中PTU通过胎盘量最少且速度慢。曾有孕妇应用他巴唑治疗,导致胎儿头皮缺损的报道。各种抗甲状腺药物相比较,PTU是治疗孕妇甲状腺功能亢进的首选药物。PTU的药理作用主要是在甲状腺内阻断甲状腺素的合成,并阻断周围组织中T4向凡的转化。PTU不影响碘的摄取,也不影响已合成的激素释放,需要等待体内储存的甲状腺激素适当消耗后才能显效。尽管PTU可以通过胎盘,但大量研究认为治疗剂量的PTU并不增加胎儿甲低、胎儿甲状腺代偿性增生、甲状腺肿大及新生儿甲低的发生。另外,PTU亦不会增加胎儿畸形的发生率,通常也不会影响胎儿体格和智力的发育。故PTU是治疗孕妇甲状腺功能亢进的首选药物。

二、诊断

1.常见诱因 ①甲状腺功能亢进患者未进行治疗或治疗不充分。②甲状腺功能亢进病史>10年,发病年龄<20岁,孕30周前病情未控制,促甲状腺激素受体抗体(TRAb)增高大于30%,则危险性更高。③感染、分娩、劳累、疼痛刺激、饥饿、手术等应激情况下,甲状腺激素结合球蛋白(TBG)减少、解离,FT4增加,FT4进一步脱碘成凡,其作用较凡强数倍,可突然发生甲状腺。

2.临床表现 围生期妊娠合并甲状腺危象常表现为:原有甲状腺功能亢进症状加重。如患者体温37.8~42[,皮肤潮红,大汗淋漓,烦躁、焦虑、精神异常,继而嗜睡或谵妄,应考虑有甲状腺危象的可能。胃肠道症状"如恶心、呕吐、腹痛、腹泻引起大量失水,可致虚脱、休克,继而嗜睡或谵妄,终致昏迷而死亡。

3.查体 甲状腺I-III度肿大或甲状腺无肿大;有心力衰竭或肺水肿者,肺部可闻及湿啰音;心率140-160次/min或更高,心率增加与体温升高不成比例,重者可出现心律失常(如心房颤动或扑动)心力衰竭、血压下降、脉压差大。

4.产科检查 宫高、腹围小于实际孕周,部分孕妇出现临产、胎膜早破、规律宫缩、宫口开大、先露下降。

5.辅助检查

(1)大部分患者WBC升高(>10x109/L),少数患者WBC减低(中性粒细胞减少)。部分病例伴有肝肾功能异常和水、电解质紊乱。

(2)胸部X线检查。肺充血或肺水肿。

(3)甲状腺功能。FT、F,、TT3、T,升高,TRAb增高;但国内甲状腺功能不能急诊测定,且无甲状腺危象的诊断值。

(4)胎心监护。可出现胎儿心动过速,基线变异减少或消失,自然减速或延长减速。

(5)胎儿超声检查。可出现胎儿生长受限、颅缝早闭、胎死宫内、羊水过少等。

6.妊娠期甲状腺功能亢进危象诊断标准 目前尚无诊断标准,可借鉴内科标准。孕产妇出现甲状腺功能亢进加重表现可作为临床诊断:①孕妇体重方面表现为不增或增加不理想。②产科方面出现子痫前期、FGR、胎儿窘迫、羊水过少和死胎。③甲状腺功能有FT、FT4、TT3、TT4升高,促甲状腺素受体抗体增高。

内科甲状腺功能亢进危象的诊断标准:内科尚未统一。史轶繁建议甲状腺功能亢进危象应具备下列7条中的3条:①体温>39[。②大汗淋漓。③脉率>160次/min。④呕吐。⑤腹泻显著,每日大便>10次。⑥意识障碍严重,可有躁动、谵妄、昏睡或昏迷。⑦体重下降至40~45kg以下。

虽然妊娠合并甲状腺危象无特异的诊断标准,但BUreh和Wartofsky于1993年提出一个以半定量评分为基础的临床诊断标准:分数≧45为甲状腺危象,分数在25-44为危象前期,分数<25为无危象。

三、鉴别诊断

妊娠合并甲状腺危象孕妇大部分怀孕前已确诊甲状腺功能亢进,只要详细询问病史,不难明确诊断。少部分病例为孕期起病或孕前起病未得到诊断’孕期诊断比较困难,但是根据症状、体征及实验室检查也不难诊断。

四、治疗

对于妊娠合并甲状腺危象的治疗,应由内科与产科医师共同参予制订具体治疗措施,主要原则是重症监护病房监护,控制甲状腺功能亢进危象,积极产科处理。

1.紧急处理 临床上出现甲状腺功能亢进危象征象应立即进行抢救,此时不能顾及治疗对胎儿的影响,否则如治疗不及时,可危及孕妇生命。

(1)在确诊后立即给予丙基硫氧嘧啶(PTU)600mg或他巴唑(MMI)60mg,口服或经胃管注入;继而用PTU200mg或他巴唑200mg,口服,每日3次。

(2)服用PTU1~2h后再用复方碘溶液,首剂30~60滴,以后每6~8h5~10滴;或用碘化钠0.5~1.0g加入10%葡萄糖氯化钠液中静脉滴注12-24h,以后视病情而逐渐减量。如患者对碘剂过敏,可改用碳酸锂0.5~1.0g/d,分3次口服,连服数日。

(3)如无哮喘或心功能不全,应加用普萘洛尔30~50mg每6~8h口服1次,或者1mg经稀释后缓慢静脉注射,视需要可间歇给药3~5次;氢化可的松100mg加入5%~10%葡萄糖氯化钠液中静脉滴注,每6~8h1次。

(4)在上述常规治疗不满意时,可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等治疗,其中连续性静脉滤过加血浆置换效果更佳。

2.确定性治疗

(1)抑制甲状腺素(TH)合成。PTU首次剂量600mg或他巴唑(MMI)60mg,口服或经胃管注入;继而用打。200mg或他巴唑200mg,口服,每日3次。

(2)抑制TH释放。复方碘溶液每6~8h5~10滴,一般使用3~7d停药。

(3)抑制组织,转换为T3和(或)抑制T3与细胞受体结合。PTU、碘剂和β受体阻滞剂、糖皮质激素均可抑制组织,转换为,。普萘洛尔长期使用可导致子宫收缩、FGR、新生儿呼吸抑制等,故除非必要,应尽量避免使用该药。由于氢化可的松除可抑制组织,转换为,、阻滞TH释放、降低组织对TH的反应外,还可增强机体的应激能力,有促胎肺成熟的作用。故妊娠合并甲状腺危象时,常用氢化可的松100mg加入5%-10%葡萄糖氯化钠液中静脉滴注,每6~8h应用1次。

(4)降低血TH浓度。经综合治疗后,血清乃浓度一般可于24~48h内恢复正常水平。在达到正常代谢状态之前,必须继续综合治疗,达到正常代谢状态之后逐渐停用碘剂和肾上腺皮质激素。

3.一般治疗 控制甲状腺功能亢进危象的同时行一般支持治疗,包括供氧、降温、防治感染。呼吸道管理,如半坐卧位,头偏于一侧,及时清理呼吸道分泌物,保持气道通畅。高流量(6~8L/min)面罩给氧。高热者给予物理降温,必要时给予中枢性解热药。注意避免应用乙酰水杨酸类解热药,因其可使FT、FT升高。给予利舍平1mg,每6~8h肌内注射1次,必要时可试用异丙嗪、哌替啶各50ms静脉滴注。选用广谱抗生素防治感染。

4.产科处理 若孕周>34周,停用一切宫缩抑制剂,严密监护母胎情况,积极与新生儿科医师联系,做好新生儿抢救准备。若孕周<34周,无宫内感染情况,可予以抑制宫缩,延缓分娩,有助于及时转运及产前糖皮质激素的应用。待甲状腺危象控制后2-4h,应积极选择终止妊娠。短期内阴道分娩困难者,剖宫产分娩较适宜;若采用阴道分娩,宜行硬膜外麻醉镇痛分娩,并行阴道助产,尽量缩短第二产程。若采用剖宫产,患者麻醉镇痛、镇静应充分,减轻刺激,避免应激反应,尽量控制心率在100次/min以下,控制血压在正常范围。术后24~48h予以充分的镇静和镇痛。另外,产妇不宜哺乳。

5.新生儿的处理

(1)清理呼吸道。将新生儿面朝下或取头偏向一侧的仰卧位,用盐水纱布轻轻挤捏鼻腔,促使咽喉部的黏液、血液和羊水排出。使新生儿的头部伸展,用电动负压或口衔导管吸净咽喉部液体,而后轻击足底,刺激啼哭。如出生前胎盘功能良好,出生时多数能适应新环境,而在娩出后1~2min内开始自然呼吸。呈苍白窒息者,应迅速气管插管,吸出气管内液后,输氧、加压呼吸。出生后肺呼吸的转换越迟,以后遗留永久性中枢神经系统障碍的可能性越大。

(2)断脐。在清理呼吸道、复苏的同时立即断脐,以减少高胆红素血症的发生,避免增加肝脏负担。

(3)保温。断脐后迅速擦干全身,但不必擦去皮肤表面可起保温作用的胎脂,以暖干布包裹躯体以避免散热过多。

(4)出生后即送新生儿科,检查甲状腺功能,注意甲低的发生。

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