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第22章 新型农合保平安——农村医疗保险(2)

可享受新农合报销的慢性病种为:癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病等8种。

慢性病患者需在县级以上定点医院检查确诊,出具病情诊断书,填写《慢性病申请表》,提供相关病历、化验单等资料经新农合专家组评审认定后,列为新农合慢性病门诊补偿对象。慢性病患者必须到定点医院就诊。医药费用个人先行垫付,每年于11月份凭身份证或户口簿的复印件、就诊证、新农合专用处方或费用清单、慢性病相关的原始门诊费用收据到户口所在地的乡镇卫生院办理报销手续。与慢性病相关的全年门诊总费用扣除自费部分后按40%报销,全年累计报销额不超过3000元。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗的大额门诊医药费用可参照住院报销执行。

参合孕妇计划内住院分娩的,住院医药费定额补助200元(住院分娩须携带有效的准生证明、身份证和就诊证)。

参合农民住院可享受医药费补助范围是:基本床位费,新农合药品目录内药费,护理费,手术费,化验费,心电图,光、B超检查及其他必需的检查费等。

不予报销的医药费主要有:首次参合者,参合前已患疾病所支付的医疗费;自购药品,新型农村合作医疗药品目录以外的药品费用,康复就医和非定点医疗机构及未经合作医疗管理中心备案自行转诊出市外医疗机构的医疗费用;因医疗事故、各种原因造成的集体性食物中毒所致的医疗费用;打架斗殴,自杀,自残,犯罪行为,酗酒,酒后闹事,吸毒,性病,工伤,有他方责任的交通事故等人为因素发生的费用镶牙,配镜,装配假眼、义齿,美容,手术矫形等非治疗性医疗费用,营养品,保健品等费用;就医交通费,陪伴费,输血费,伙食费用,空调费,取暖费,请上级专家会诊的交通费、食宿费;住院病人故意拖延出院,经医疗鉴定小组鉴定,确认治愈或可治疗终结而拒不出院的,从鉴定确认的次日起发生的医疗费用;有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医疗费用;医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目;省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料;卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、尿布、尿壶、便盆等一次性物品的费用;挂号费,院外会诊费,远程诊疗费,家庭病床费,自请特别护理费,病历工本费等;就转诊交通费;出国以及出境期间所发生的一切医疗费用;未纳入物价政策管理的诊疗项目;各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

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作为年轻的农民,面对“新农合”应该注意以下几点。

一、端正认识,积极参加“新农合”。“新农合”是国家对亿万农民实行的一项普惠制政策,使我们农民“病有所医”。我们切不要认为自己年轻,身体棒,不会生病,缴费不划算。而要有风险意识、互助共济意识,树立权利与义务相结合的观点。只有承担缴费的义务,才能享有得到政府资助的权利。你参加“新农合”能享受到新型农村合作医疗政策规定内的基本医疗保障,能在生病住院后,得到一定的经济补偿,这样就能适当减轻家庭经济负担,有效防止因生病花钱太多而导致贫困。

二、参加“新农合”,首先要自愿申请。要真正做到自愿,就必须学习党和国家以及地方政府关于“新农合”的方针政策,在学习中(更要在今后的实践中)去体验它的优越性,在此基础上提出申请。在申请时,你持居民身份证和户口本到所在地人民政府申请参加当地“新农合”医疗,并按规定履行缴费(一年缴一次,具体时间一般是一年的12月份)义务后即可获得“新农合”保障权利。

三、当你生病需要就诊或住院治疗时,须带上本人身份证(或户口簿)和《就诊证》到定点医院就诊和办理报销手续。首先你得弄清哪些医院是定点医院,否则,看了病却报不了医药费,只能自负。普通病门诊定点医院为各乡镇卫生院,如果你的病自认为不严重,那么你带上有关证件到乡镇卫生院看门诊,发生的门诊费用扣除自费部分后就在卫生院按25%直接报销,每天限报一次,单次封顶线为12元(各地可能不一样)。你如果生大病在卫生院住院,卫生院解决不了,你就应办转院手续转到县内定点医院住院。出院时,凭《就诊证》和身份证(户口簿)复印件、出院录、费用清单(或“新农合”复写处方)、原始住院费用发票等相关资料在定点医院直接报账。如果你的病很严重,县医院也无法解决,你就办转院手续到县外定点医院治疗,其费用县外定点医院能直接报销的就报销了,不能直接报销的,出院后办理报销手续到户口所在地的乡镇卫生院报销。

报销金额=(住院总费用一不予报销费用和药品目录外药品费用一起付线)X报销比例。有的乡镇卫生院起付线为100元,起付线至300元报销比例为30%,300元以上报销比例为70%;县级定点医疗机构起付线为300元,报销比例为60%。县外定点医疗机构起付线为500元,起付线至10000元报销比例50%,10000元以上报销比例60%。县外非定点医疗机构(指公立医院)起付线600元,起付线至10000元,报销比例为40%,10000元以上报销比例为50%。参合农民一年内医药费报销金额累计总额不得超过5万元。

从这里可以看出,越是到高档医院看病,自己用的钱就越多,到非定点医院比到定点医院看病用的钱多,所以,不要小病就上大医院,看病最好到定点医院。

如果你遭受意外伤害住院,你应叫你的亲人到定点医院或乡镇合作医疗管理站领取意外伤害证明书。意外伤害证明书由你所在村委会核实填写,村主任签署意见并签字,加盖村委会公章后报乡镇合作医疗管理站进一步核实,核实无误后,由站长在意外伤害证明书上签署意见并签名,加盖乡镇合作医疗管理站公章。意外伤害住院总费用在3000元以下的,各定点医院凭原始住院收据和外伤证明书等资料可以直接给予报销。意外伤害住院费用在3000元以上的,你必须将本人身份证和《就诊证》复印件、意外伤害证明书、原始住院收据、出院证明、费用清单等报送县合作医疗管理中心,县合作医疗管理中心收到资料后,进一步核实,按月在卫生局网站公示一个月,无异议、无举报后方可给予报销,报销资金通过涉农账户发放。特别提示,外伤报销必须提供原始票。

当你发生急诊需要住院治疗时,可以在就近的非营利性医疗机构就诊,但家属要在规定时间(3日)内与医院所在地的“新农合”经办机构联系,报告住院情况,并按规定办理相关手续,出院后持有关票据到那里按规定办理报销。

此外,还要注意以下几点。一、要注意保管好《就诊证》。它是一家人看病报销的凭证,不可转让、转借他人使用。如遗失要及时向县(市)合作医疗管理中心报告,由村委会出具证明,申请补发,并按规定交纳成本费。二、就医时,你要合理选择各级定点医疗机构。这样不仅能够使你获得质优、价廉的医疗服务,而且能够在费用、服务等方面得到“新农合”制度带来的优惠和保障。三、你要充分研究优惠政策,尽可能地提高补偿金额。如同一个参合农民同年度在同级医疗机构二次以上住院的,只扣一次起付点金额。一年多次住院可分次报销,也可累计报销。在不影响治疗的前提下,尽量使用“新农合药物目录”内的药品。能在基层定点机构解决问题的,不要盲目到上级定点机构就诊。四、要诚实守信。随着国家财政对"新农合”投入力度的加强,“参合率”的提高,报销比例也随之提高,有人便利用“新农合”进行诈骗活动。他们通过假发票、假病例套取“新农合”资金,严重影响“新农合”资金安全,影响其正常运行。作为青年农民应加强自己的道德修养,坚持诚实守信,自觉抵制不良风气的影响。

拓展链接

拓展阅读书目

1.汪时东.新型农村合作医疗100问(农村实用法律必备)北京:海洋出版社,2008.12

2.丁少群,李桢著.我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究.厦门:厦门大学出版社,2007.9

3.孙淑云,柴志凯.新型农村合作医疗制度的规范与立法研究.北京:法律出版社,2009.9

4.杜乐勋,张文鸣.中国医疗卫生发展报告N0.3.北京:社会科学文献出版社,2008.9

5.张东.新型农村合作医疗全面推进方案与管理制度建立健全实务全书.北京:卫生科技出版社,2007.11

6.李伟.新型农村合作医疗制度建设与实施规范应用手册.北京:海龙电子出版社,2004.1

7.李立清.新型农村合作医疗制度.北京:人民出版社,2009.5

8.何忠伟,蒋林树.新型农村合作医疗制度.北京:中国农业出版社,2008.1

9.赵曼,张广科.新型农村合作医疗保障能力研究.北京:中国社会劳动保障出版社,2009.1

10.王枝茂.新型农村合作医疗制度研究.北京:化学工业出版社,2006.11

拓展参考网站

1.中国医疗保险网:http:/Www.m jb.com .cn

2.中国社会保障网:http:/Www.cnss.cn

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