第十五节 耻骨联合分离
在正常分娩过程中，耻骨联合在损伤因素作用下，其间距大于6mm以上，且伴有局部疼痛，骨盆功能障碍者，称“耻骨联合分离”。本病，好发于妊娠后期，或产后的妇女。
病因与病理内分泌紊乱，为本病的主要原因。
妇女在妊娠期，尤其在将分娩前，由于内分泌的影响，使骶髂关节和耻骨联合软骨、韧带松弛。在分娩时，耻骨联合及两侧骶髂关节，均出现轻度分离，使骨盆发生短暂性扩大，以利于胎儿的娩出。如产妇内分泌(黄体素)过多，致使韧带过度松弛，产时两侧骶髂关节及耻骨联合，容易发生过度分离。如胎儿过大，胎位不正，产程过长，产时用力不当，姿势不正，或接生粗暴以及腰骶部受寒湿等，均可使松弛的骶髂关节及耻骨联合软骨、韧带发生损伤，造成产时或产后骨盆收缩力平衡失调，使骶髂关节软骨面错位，致耻骨联合面，不能恢复到正常位置，而形成耻骨联合分离。
产后耻骨联合分离，必然发生骶髂关节错位。但其他各种外力所致的骶髂关节错位，则极少发生耻骨联合分离。
症状
1．耻骨联合部疼痛，下肢抬举困难，且疼痛加重。并常伴有骶髂关节损伤或半脱位的症状。
2．站立时，一侧下肢不能负重，不敢分腿、跨步，行走无力，上下台阶时痛甚。
3．严重者，需扶双拐行走，甚至不能平卧，或卧床不起。
4．病程长者，可并发耻骨联合部软骨炎。
体征
1．检查时，在耻骨联合部，有明显压痛。有时，可触到分离的间隙。
2．髋关节运动受限，尤以外展、外旋为甚。
3．耻骨加压试验(患者取仰卧位。检查者两手手掌重叠，置于其耻骨联合部，并垂直向下按压，如耻骨联合部出现疼痛)，骨盆旋转、分离、挤压试验和分髋试验阳性。
4．X线平片检查，可见耻骨联合部间距明显增宽。严重者，其间距可达15mm以上。有时，可见到两侧耻骨上下脱位。并发耻骨联合部骨软骨炎者，可显示耻骨联合边缘不齐，或成锯齿状，甚至，耻骨边缘骨质破坏。
鉴别诊断本病，应与骶髂关节损伤或半脱位、耻骨骨折、耻骨拉伤和耻骨骨软骨炎等病变相鉴别。
一、耻骨骨折患者有典型的外伤史。伤后即感局部剧烈疼痛、肿胀，且有明显压痛，下肢行走及负重受限。耻骨加压试验和骨盆挤压试验阳性。X线平片检查，可明确诊断。
二、耻骨拉伤本病多因外伤，或运动创伤所致。如舞蹈演员劈叉、横向提腿，运动员单腿或双腿起跳、跨栏、跨步跑时，使耻骨部附着的韧带拉伤。伤后，耻骨联合部疼痛，不能重复上述动作，不能跨步。严重者，走路时显摇晃步态，甚至行走困难。骨盆正位片检查，无异常发现。
三、耻骨骨软骨炎本病又称“非化脓性软骨炎”。耻骨联合关节炎，多发生于男性泌尿系统。手术后，或妇女妊娠后期，或分娩期，也是某些运动员的常见病之一(如足球运动员的发生率较高，其他运动员也时有发生)。病因尚不明确。有人认为，是毒性较小的细菌所引起。也有人认为，系血运障碍所致耻骨坏死。本病，起于耻骨联合处，可蔓延至耻骨，也可累及坐骨结节。患者多有一侧或两侧耻骨部剧痛和压痛，并可放射至会阴及大腿内侧，下肢可有不同程度的活动受限。本病的病程不一，有时可以治愈。但在发病期，症状比较明显，骨盆X线平片检查，有特征性改变。
治疗
一、治则缓解肌肉痉挛，剥离软组织粘连，促进局部血液循环和炎症产物的吸收，归挤整复。
二、取穴气冲、髀关、血海、阿是穴。
三、手法
1．股内收肌推揉法。
2．股内收肌揉拿、提弹法。
3．髋关节外展运动法。
4．骨盆按压法。
5．耻骨联合归挤整复法。
6．髋关节旋转运动法。
以上手法，可每日1次。
四、加减
1．病程较长者，加股内收肌踩压法，骨盆踩压法，“4”字按压法；减股内收肌揉拿、提弹法，骨盆按压法。
2．下肢运动受限者，加髓膝关节过屈运动法，髋关节牵动法，髋膝关节屈伸运动法。
3．兼有下腰痛者，加侧卧位腰椎旋转整复法，腰骶部踩压、蹂拨法。
注意事项
1．症状严重者，术后，可用多头腹带固定骨盆和屈髋、屈膝位，平卧硬板床休息2～3周。并应主动进行股内收、内旋活动锻炼。
2．症状较轻，或恢复期病例，可缓慢散步和腰前屈、后伸以及臀大肌的收缩活动。但应避免做髋关节的外展、外旋活动。
3．耻骨联合部，可行毛巾湿热敷，或盐酸普鲁卡因加激素封闭。
4．局部应保暖，避免外伤和性生活。
