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第7章 《伤寒论》之厥阴病

厥阴病作为六经辨证的最后一环,非死即生,在危重的生死关头,如果抢救及时,扭转病情,生机在望,故一阴至绝作朔晦,《伤寒论》中的确有许多杂病条文。我们研究《伤寒论》,要联系临床实践,这个临床实践是指急性热病的临床实践,即现代的急性传染病和急性感染性疾病。在这些方面,现代的研究资料,如微循环学说等均可为我所用,能够更好地说明六经辨证的正确性。从这些病临床所见到的病情发展,也正是如此,而不是牵强附会。

根据时振声教授在水灾区医疗队工作的抢救经验提示,由于水源污染,急性菌痢的发病特点呈流行性及暴发性,不少病人死于中毒性休克(厥阴病的表现)。因此不要把厥阴篇中的呕哕、下利误认为与急性热病无关,如认为所附各方是与厥阴无关的杂疗方,则将辜负了仲景“若能寻余所集,思过半矣”的良苦用心。仲景在热厥的治疗原则中提到的“厥应下之”,实际上是抢救中毒性痢疾的关键措施,切不可掉以轻心。

一、厥阴病的实质

《伤寒论》的六经辨证是急性热病的阶段性表现,要了解每种急性热病的全过程,就必须把六经辨证联系起来看,不能把六经病彼此分割,看作互不相联的独立内容,因此时振声教授不赞成有阳明热厥与厥阴热厥之分,以及有少阴寒厥与厥阴寒厥之异。由于肝的疏泄失职,导致阴阳之气不相顺接,出现四肢厥逆,是厥阴病的特点,如阳盛阴衰,阴气为热邪所阻,阴不能与阳相贯,就会发生热厥;阴盛阳衰,阳为寒邪所陷,阳不能与阴相接,就发生寒厥。阳明腑实可用下法,少阴也有下法,厥阴热厥还用下法,虽然治法相同,但分别归属于阳明、少阴、厥阴各阶段。古人看不到它们之间的微观病理变化,但是从临床现象中的轻重程度、病情预后的好坏,还是可以区分的,这里面有从量变到质变的过程。阳明腑实而出现肢厥,理所当然应划归厥阴热厥的范围了,不宜再看作是阳明病,因为两者不论在病情上、还是预后上,显然是不相同的。因此时振声教授认为,六经辨证的阶段性,作为某一种急性热病的全过程来说,应当联系起来看,不宜分割,否则六经辨证将失去它的整体性,少阴的手足寒与厥阴的寒厥也应如此来看。

厥阴病的定位不能单纯定位在手厥阴心包与足厥阴肝,因为急性热病要从动态的变化来分析病情,如是从传经而来,多数经过少阴阶段,其病位理所当然地包含了心与肾。如是热厥,邪热耗竭肾阴,热极生风,阴虚也可动风,热入心包而神昏谵妄,这些都是热厥常见的症状;如是寒厥,或者阴寒盛而肾阳衰微,或是阳亡而阴寒内生,皆可舌謇囊缩、神糊不清、语声迟重,或见四肢拘急。而外邪直中厥阴者,由于病情严重,亦多同时波及它脏。因此急性热病的全过程,必须动态地分析病情,六经辨证不能看成是互不相关的内容,否则必将失去作为急性热病的辨证方法了,为什么温病学派兴起后,对急性热病的辨证多采用卫气营血辨证呢!就是因为卫气营血反映了急性热病的动态变化过程,而六经辨证在历代医家运用的过程中,反而把它割裂开来了,如认为六经都有表证、六经都有厥证等等;六经传变的联系仅仅变成循经传、越经传、表里传的刻板方式。反而把原来生动活泼的六经辨证变成了死东西,以致在急性热病的辨证中愈来愈少应用了。

由于病情是一直在动态地变化着,在厥阴热厥转化为寒厥的过程中,必然会出现寒热挟杂现象,热多反映邪气盛,寒多反映阳气衰。厥阴寒厥在正气恢复过程中,手足转温为阳气回复,厥逆加重为阳气消亡。

二、热厥转化

在防治急性传染病与感染性疾病的过程中,要尽量利用已知的现代研究成果,以弥补宏观的不足。感染性休克(中毒性休克)有微循环障碍情况,类似厥阴病的热厥与寒厥。一般感染性休克有二种类型:一为低动力型,一为高动力型。现在多认为高动力型是感染性休克发展过程的早期阶段,预后比较好;低动力型是感染性休克发展过程的晚期阶段,预后较差。也有人认为在发生感染性休克之前,如果病人有血容量丢失情况(如汗、吐、下以后),就多表现为低动力型;如果血容量正常,就多表现为高动力型。高动力型休克临床上以高热、皮肤潮红而干燥,却见四肢厥冷为主要表现(暖休克),同时可见呼吸急促、烦躁不安,甚至神昏,脉搏充实有力,类似热厥;低动力型在临床上体温可以不升,皮肤苍白湿冷,四肢厥冷更甚,感觉迟钝,深度昏迷,脉搏细速无力(冷休克),类似寒厥。高动力型转化为低动力型,则类似于热厥转化为寒厥。

有一些学者认为热厥本身即可导致死亡,不一定非要转化为寒厥才死,这是从宏观辨证上大致看问题的结果。既然在微观上有些变化,似可补充宏观认识的不足。临床现象比较复杂,不象实验室那么单纯,在高动力型转化为低动力型休克的过程中,有时为时很短,如突然体温骤降,或突然额部汗出如油,或见面青唇紫,肢冷加重等等,皆可说明热厥在向寒厥转化,闭证转向脱证。此时显然失去“厥应下之”的时机,原来的假寒已转化为真寒,自当以回阳救逆为治了。

前面论及有血容量丢失者,如果合并感染性休克,易表现为低动力型。如果仅仅是单纯的血容量丢失,如大汗或大下后,邪气已衰,液脱而阳亡,亦可形成寒厥,这是低血容量性休克(脱水性休克),而不是感染性休克,这种寒厥很容易恢复,阳气回复则可自愈,不应和热厥转化为寒厥的低动力型休克相混淆。

三、寒热胜复

古代医家认为六经辨证是三阳为热,三阴为寒,然而,如果看问题太绝对,就要失于片面,这可能是受朴素的辩证法思想的影响。在三阴为寒的前提下,厥阴病的一些热证无法解释,乃有阳复过度的理论出现。实际上本来就是热厥,如果按寒厥治疗,岂非火上加油,出现其喉为痹、必便脓血、必发痈脓,这实质上是疾病本身发展的结果,是邪热,不宜用阳复过度来解释。阳气(代表了正气)回复,只能用于寒厥,阳气回复到一定程度,亡阳得以纠正,则低血容量休克即可获得痊愈,如是由感染性休克中热厥转化而来的寒厥,阳回后寒厥消失,但邪热仍在,不是阳气变为邪热,也不是寒厥变为热厥,其热为原来的邪热,其厥经治疗后消失,此时已非热厥,而仅仅只是热证罢了。

长期以来,中医术语没有标准化,阴阳既代表正气,也代表邪气,常常引起概念上的混淆,出现许多不必要的争论。如前所述,在热厥转化为寒厥的过程中,必然表现为寒热夹杂,这个热是原来的邪热,而非阳气盛;这个寒是阳气衰,而非原来的假寒。即由真热假寒转变为真热真寒。正如《伤寒论》第342条所说:“伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进,寒多热少,阳气退,故为进也”,即是这种情况,把它单独看作热厥是不对的,把它单独看作寒厥也是不对的,要看到其中动态的、时相的转移,只有这样去认识,才能符合急性热病的动态变化过程。

在急性热病的临床上到底有没有寒热胜复?如前所述,时振声教授认为热厥是没有寒热胜复的。在热厥转化为寒厥的过程,在正邪斗争中,正气代表阳气,邪气是指寒邪或热邪,正气胜邪,手足转暖,但邪热仍在;正不胜邪,则肢厥加重,转为寒厥。单纯寒厥(低血容量性休克),只要阳气回复,肢厥即可消失,病即痊愈;如果温热药用量过大,耗伤阴液,则可出现咽干舌燥等火热征象,这也可能是算过度吧,但在热厥转变为寒厥(感染性休克)的过程中,阳回则肢不厥,邪热仍在,故有其喉为痹,必便脓血,甚则发为痈脓。

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