世界麻醉医师协会联合会之“最高质量的麻醉镇痛与复苏”宗旨没有诠释其具体内容与目标概念,“最高”一词也许是源于英文“high-highest”的最高级的缘由,但可以显示的是麻醉医师在麻醉手术病人围术期是一个极其重要的角色,对病人的心理、精神状态、手术的成败与安危和疾病的转归起着举足轻重的作用。
为追求“最高质量麻醉、镇痛与复苏”目标,国外医院麻醉科设有麻醉前咨询(PreAne-sthesiques)诊室,病人看完相关疾病门诊后,都要到麻醉前咨询诊室,麻醉医生要进行详细的问诊、检查,解答患者各种疑问与咨询。告诉病人各项程序和注意事项,填写各种表格、资料、即使无痛人流这样的小手术也是如此,麻醉前咨询诊室每个工作日下午开放,均由高年资、高级别麻醉医生出诊。我国因幅员辽阔,麻醉学科发展极不平衡,加之麻醉医生工作量大,没有充裕时间术前访视病人,科室麻醉手术安排随意性大等原因,造成麻醉医生对病情和病人全身状况(尤其是并发症)不太了解,导致麻醉手术意外不良事件的发生,麻醉医生与手术医生相处不和谐状况,为改变目前状况,除卫生主管部门制定人才培养和相关管理制度外,有的学者提出在管理上力求麻醉手术前“充分了解、充分认识、充分准备、充分沟通”的措施,以期有效防范围术期不良事件的发生,确保医疗安全。
一、充分了解
充分了解病情、了解病人的心理需求以及患者家属(家长)对麻醉手术的期望值。改变过去术前不访视病人和手术医生开什么麻醉就做什么麻醉的陋习,麻醉手术前充分了解病史、实验室检查结果和特殊检查结果,尤其重要的是患者的个人习惯、女性经期、孕期、既往相应疾病以及麻醉手术史、过敏史和治疗用药史。实验检查包括基础和特殊与麻醉手术相关的检查,掌握原则适时选择手术时机与恰当地术前准备,必要时请相关专科医师会诊,协助诊断与衡量相关器官功能状态,商讨术前进一步准备措施,根据病人的具体状况拟定麻醉实施计划。
二、充分认识
充分认识就是一个循证医学的过程,即根据充分了解到的病史,实验室检查和特殊检查结果和充分了解到的病人、家属的心理状态、需求以及价值和愿望而进行的慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的医学研究结论及依据。同时结合麻醉医生的个人专业技能和临床经验,考虑患者的价值和意愿制定适合患者的最佳麻醉方案与措施。
还要充分认识麻醉手术风险因素(不变风险因素如患者年龄、医疗单位的技术水平与条件,手术的类型和病理危险因素如高血压、冠心病、充力性心力衰竭,心律失常以及其他重要脏器病变、糖尿病、血液病、特殊疾病)、医源风险因素(突发事件、麻醉废气、化学物质、辐射、橡胶过敏、设备)和麻醉手术医师自身的风险因素(技术能力、知识、人际关系、责任心、细心程度、个人性格、疲劳度、心理素质和健康状态等)。在制度的保障上要做到三级医生负责制(即使是夜间单线班也要如此),晨交班病例讨论和会诊达到集思广益、统一认识,在麻醉实施过程中共同合作处理。
三、充分准备
充分准备包括病人准备、物质准备和特殊准备以及麻醉、手术医生的知识准备,总的目标在于提高病人的麻醉手术耐受力和安全性。
针对如何选择一种切实可行的麻醉方式,什么样的用药安全有效;什么样的监测手段,如何做好处理术中可能出现的并发症的准备制定麻醉计划和具体策略。
病人的准备,麻醉手术病人绝大多数术前存在不同程度的思想顾虑、恐惧、紧张、焦虑和情绪激动,甚至彻夜难眠,导致中枢神经系统活动过度,从而麻醉手术耐受力被削弱,术中、术后容易发生休克。为此,我们必须努力解除患者思想顾虑,给予关怀、安慰与鼓励,必要时可以手术前晚给予镇静药物,对特殊病例的特殊准备,如嗜铬细胞瘤的患者应在术前补充血容量等等。
治疗药物的检查与评估,病情复杂的病人,术前已接受一系列药物治疗,麻醉手术前应全面检查药物治疗的效果,还应重点考虑某些药物与麻醉药物之间的相互作用,有些容易导致麻醉中的不良反应,例如对一个月前已较长时间应用皮质激素而术前停药者手术中有可能发生急性肾上腺皮质激素功能不全危象,因此术前必须恢复使用外源性皮质激素等。
物质准备:包括设备仪器用具与药物,根据充分认识后制定的麻醉计划做好设备用具的准备和药物准备,并检查设备是否在充分完好的备用状态,药物的剂量和使用状态。我们要求所有麻醉均在麻醉前备好阿托品与麻黄碱(已抽好在注射器内并稀释可用);当术中发生心率、血压改变可及时使用。
麻醉、手术医生的知识准备,麻醉医生与手术医生之间应始终保持相互默契、意见统一,麻醉医生的理论水平和技术经验以及设备条件等方面尽可能考虑手术医生对麻醉决策的意见和病人的意愿与接受的准备状况。要达到相互默契和意见一致有赖于充分的沟通。
四、充分沟通
沟通的本质是社会成员之间的相互作用,尽管它非常重要,但给它下定义还相当困难,简言之“沟通是通过语言或书写传达信息或分享非语言表达的情感感受”,有效地沟通是成功的传达信息并得到理解。
与病人的沟通,在麻醉手术前或在手术室内对待神志清醒的病人,我们应该将病人希望并有权力得到准确信息,知情同意在法律上患者或其监护人在签麻醉手术同意书前有权力获得以充分的资料为依据的专业咨询,这包括了解麻醉手术风险因素和可供选择的不同的麻醉方案。
与家属的沟通,旨在麻醉手术前有更多的时间和机会真诚地交流和交代麻醉手术程序以及风险,防范的措施与准备以及其共同的责任与相互的理解。
与手术医生的沟通,良好的团队工作能够为成功提供坚实的基础,沟通则是高效团队行为的桥梁。
病人有着各种职业和文化背景,因此他们可以采取不同方式,通过各种途径提出各种问题,如果我们对其常显无知无力,将会降低其信任度,因此我们麻醉医生及其管理者必须具有广博的知识,如社会、文化、经济、法律等;以实现我们职业为全世界人民提供“最高质量麻醉、镇痛与复苏”的宗旨。
然而,仅仅采取术前策略对于预防麻醉不良事件是远远不够。为了减少严重麻醉不良事件的发生,还必须提高麻醉和监测技术,加强业务学习,建立并实施更为全面的麻醉方案,制定更为积极的危机处理预案。为了完善麻醉和监护技术,需要更加严密观察患者,改善工作环境,使用设计更为优良的监护仪和麻醉机。在麻醉过程中,麻醉医师应坚持亲自观察患者,进行听诊和触诊,获得第一手信息。为了减少用药过程中产生的医疗失误,必须对工作场所中的注射器和药物进行严格管理,药物稀释要采用相同浓度并详细标定,不可在不同患者之间混用药物。对新药物、新技术和新设备的培训应持续进行。
此外,在麻醉科管理中,坚持提高麻醉质量,完善事故控制机制,制订监护标准、设备指南与操作常规,通过继续教育提高从业人员素质,可降低麻醉并发症发生率和死亡率。麻醉医师委员会要负责发现隐患从而减少事故发生的可能,规范并完善科室规章制度,保证麻醉设备处于完备状态,同时也要监督、评估制度的执行情况,确保患者得到恰当的治疗。建立医疗质量提升体制,对麻醉并发症进行公平的讨论、回顾,坚持监察工作质量指标并保证医生遵守各项规章制度。
总之,许多麻醉不良事件的发生是因为连续巧合地出现一系列的错误判断、技术失误,即“灾难链条”。因此,预防麻醉不良事件需要从多个环节努力。麻醉不良事件发生以后,恰当的评估、处理和全面、准确的医疗文件记录对消除和减小不利后果是至关重要的。