二、胸外按压
对心搏骤停患者实施CPR时依赖有效的胸外按压来输送氧合血液。近年来针对CPR的研究主要集中于如何通过胸外按压来使血流量达到最优化。目前推荐使用的胸外按压频率是100次/分以上，这样足以产生明显的颈动脉或股动脉搏动，按压和放松比例各半。CPR期间建议胸外按压和通气的比例为30∶2（每间隔6～8s完成一次呼吸），即使心跳恢复但仍微弱，仍应进行30∶2的CPR，增加复苏成功率。一旦完成气管插管，推荐持续胸外按压和不同步的通气。
（一）生理学机制
自20世纪60年代以来，CPR已成为广泛应用的临床技术，其机理是假设心脏射血是心脏受到胸骨和脊柱挤压所致，即心泵机制。目前，胸外按压时对循环的影响主要存在两种学说。其一是心泵学说，即由于房室瓣的关闭时血液不能反流而是心脏内血液被挤压如主动脉。另一学说认为，胸外按压时，胸膜腔内压增高，使得血液从胸腔挤出，而静脉瓣可阻止血液逆向回流，心脏只被看做一个血流的通道，此即胸泵学说。这两种学说互不排斥。
在绝大多数的复苏中，胸腔内压力的变化在血液的流动中起着十分重要的作用；而心泵机制在某些情况下发挥作用。究竟何种机制起主要作用因不同患者或同一患者不同时间而异。
插入式腹部按压法（interposed-abdominal-counterpulsation，IAC）是CPR的一种，在外按压的上台阶段在腹部剑突与脐中间按压，可帮助维持主动脉舒张压，由此改善冠脉灌注压，是恢复自助循环的关键。对训练有素的CPR操作者而言，IACCPR是可以替代标准CPR的另一种方式。
胸外主动按压减压（active-compression-decompression，ACD）CPR能够通过包括吸引接头、风箱和风箱内按压装置完成胸外按压和主动减压作用。心搏骤停患者应用ACD-CPR与标准CPR比较的初步数据表明，ACDCPR具有使血流动力学稳定、维持较高的收缩压和呼气末二氧化碳分压（PETCO2）的作用。尽管先前的实验及临床研究均表明，ACDCPR可改善血流动力学参数，可能对心搏骤停的患者有益，但目前尚无证据支持ACD-CPR比标准CPR对心搏骤停患者有更好的结局改善作用。
利用气“背心”进行胸部周围按压可机械性产生胸内压力波动，通过胸泵机制提高血流量。初步研究表明，与ACD-CPR相比，气动CPR外套CPR可以同时升高大动脉压及冠脉灌注压，但缺乏最关键的生存率相关资料。
目前，这些结果都不足以修订现行推荐的CPR方法，直接心脏按压和胸内压力的变化都可引起向前血流，且两者作用互不排斥。对心搏骤停患者进行持续经食管心脏超声可深入认识不同患者中是哪种血流机制在起主要作用。更重要的是，这些研究的临床相关性得到确立后，才能推荐采用上述标准的CPR技术。可以肯定的是，无论CPR产生血流的机制如何，它只是一种暂时性应对措施，需要迅速过渡到ACLS，关键是快速除颤。
（二）CPR时循环功能的评估
迄今为止，评价CPR是否有效的标准仍是触摸颈动脉或股动脉的搏动，观察瞳孔的大小。显然，触摸到大动脉搏动仅提示胸外按压时压力波传递到外周动脉系统，而非有效新排出量的客观依据。最初瞳孔大小和CPR中的变化有一定的预后价值。瞳孔持续缩小或先扩大后缩小比瞳孔持续扩大或先缩小后扩大复苏成功和神经功能恢复的可能性更大。
实验模型显示，有效的CPR应使心肌灌注量达到每100g心肌15～30ml/min。为了得到此灌注量，胸外按压必须能够产生足够的心排出量和冠状动脉灌注压。CPR时，冠脉的关注主要来自胸外按压的舒张期。当主动脉舒张压达到40mmHg以上且心肌灌注压超过20～25mmHg时，心肌可以得到最基本的灌注。
CPR期间若能监测有创动脉压将有利于提示复苏成效，进而调整胸外按压频率和幅度。如果动脉压低于上述最低临界值，即使对于很有可能复苏成功的患者也将导致复苏失败，此时应考虑调整胸外按压或在自主循环建立前早期反复使用肾上腺素或血管加压素。然而即使血压高于最低临界值也不能保证复苏成功，因为复苏前心肌损伤程度将影响其复苏效果。
尽管有创动脉压是复苏时最为理想的监测，PETCO2也是知道复苏的一项重要的无创监测技术。CO2的产生、肺泡通气量和肺血流量是决定PETCO2的主要因素。心搏骤停期间，肺血流严重减少，因此出现CO2急性肺转运障碍。CPR期间，当已建立气管插管后，在定容通气时，CO2的排出主要依赖于血流灌注量而不是通气量。由于肺血流量降低，许多肺泡低灌注不足，这些肺区的肺泡将不含CO2，从而导致肺泡混合CO2（即PETCO2）非常低，通常≤10mmHg。心搏骤停和CPR期间，静脉CO2分压升高见于碳酸氢钠的使用，因此碳酸氢钠应用后5min内不能用PETCO2监测复苏效果。此时，PETCO2不能很好地反映动脉血中的CO2浓度，而是与心排血量有很好的相关性。如果心排血量增加，则肺泡灌注也相应增加，肺泡无效腔将缩小，PETCO2即上升，复苏成功的病例通常≥20mmHg。自主循环恢复的最早特征就是PETCO2突然上升超过40mmHg。当心排血量在一个很大范围内波动时，PETCO2与冠脉灌注压、心排血量、最初复苏效果和预后密切相关。PETCO2可以用来预计CPR预后。在心搏骤停和CPR期间，如果没有有创动脉压监测，PETCO2可以用来作为预测自助循环是否会恢复的客观指标。两项报道认为，PETCO2≤10mmHg不可能复苏成功。
通过动脉置管测压和控制通气的PETCO2测量应能提供对复苏血流动力学的最佳评估，指导胸外按压的深度、频率和按压部位，并指导肾上腺素、血管加压素等药物的使用。
三、气道管理和呼吸支持
2010指南指出，人工呼吸前先行胸外按压（CAB顺序优于ABC）胸外按压可即刻开始CPR。因为人工呼吸毕竟需要开放气道，固定头位，密封口，口对口呼吸，取来和安放球囊面罩呼吸器等都较费时间。即刻开始30次胸外按压比2次人工呼吸耽搁时间少。
CPR程序的更改其重要意义是缩短一开始胸外按压的时间。这一步骤顺序的改变意味所有人要重新学习“心肺复苏术”。过去判定呼吸采用的“看、听、感觉”，方法已从2010指南CPR流程中删除，过去此法应用于开放气道后评估呼吸，这些动作并不协调，也耗时，基于这些原因2010指南强调发现心搏骤停者立即启动EMS系统。对无呼吸或不正常呼吸（叹气样呼吸）成人马上做胸外按压对心肺复苏流程进行了改进。理由：
（1）大多数心搏骤停者是成人这些患者早期CPR关键要素是胸外按压和电除颤。
（2）如按ABC顺序现场施救者开放气道口对口人工呼吸放置防护隔离膜或其他进气设备都会导致胸外按压延误，改变CPR顺序能使胸外按压更早，进气延迟时间更少。
ABC顺序中开放气道和人工呼吸对现场施救者开始做最难，相对胸外按压开始可以使更多心跳搏骤停者获得CPR，特别是对不能或不愿做人工呼吸者至少可以做胸外按压。
在人工通气过程中，应避免过度通气，对于成人，儿童，婴儿（不包括新生儿）按压/通气比率仍是30∶2，但建议以大约每秒1次的速率进行人工呼吸。实施高级气道管理后。可持续进行胸外按压且不必与呼吸同步。之后可按照6～8s1次呼吸的速率进行人工呼吸。
不建议进气过程中采用环状软骨加压。培训施救者正确使用此方法难度较大。理由：研究结果表明：环状软骨加压可能会延误或妨碍实施高级气道管理，而且采用环状软骨加压的方法的情况下仍然可能发生误吸。
四、快速除颤
早期电除颤对心脏骤停者存活的重要性表现在：引起成人已证实的心搏骤停最常见的心律失常为心室颤动（ventricular-fibrillation，VF）。CPR延长VF的持续时间但不能将其转为正常节律。有效终止这种心律失常需要快速电除颤，而非药物。除颤的成功率随时间延长而降低，每延迟1分钟下降10%。室颤在数分钟内转变为心室停搏的倾向。根据除颤器的不同，电除颤的方法有两种，即手动除颤和自动体外除颤。
（一）手动除颤
在5组CPR（30∶2）的过程中，准备AED。
（1）选择能量：单向波除颤器：成人360J，儿童2～4J/kg；双向波除颤器：150～200J。
（2）选择方式：非同步。
（3）安放电极位置：右电极右锁骨下胸骨右缘第二肋间处。左电极左如乳头侧腋中线处心尖处。
（4）电极板：涂以导电糊，两电极应相距10cm以上并与皮肤紧密接触。
（5）充电：按压充电按钮等待指示灯闪亮。
（6）除颤放电：确定无人接触患者身体，同时两手按下放电按钮。
（7）电击后即刻做5组CPR（30∶2），再次查心律，判断是否再除颤。
虽然电击前进行2～3min的CPR并不能提高VF的整体存活率，但是从呼救到急救人员抵达现场的时间5～6min或更长，先进行CPR的策略确实可提高VF的存活率。
（二）自动体外除颤仪（Automated-External-Defibrillator，AED）
2010指南重新确认：当院外发生心脏骤停且现场有AED时，应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED。在医院和其他机构使用现场的AED或除颤器治疗心脏骤停的医务人员也应立即进行CPR，并尽早使用准备好的AED/除颤器。对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间应在3min以内，并且应在等待除颤器就绪前进行心肺复苏。理由：如果发生心室颤动已有数分钟，心肌将耗尽氧气和能量，进行短时间收胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提高通过电击消除心室颤动（除颤），并增多自主循环的可能性。
（三）儿童除颤
对于儿童患者，尚不确定最佳除颤剂量。目前没有足够的证据支持对儿童除颤的现有建议剂量进行重大更改。使用单相波形时，2J/kg的首剂量可消除18%到50%的心室颤动病例，没有足够证据可用于比较提高剂量的成功率。病例报告的记录是最高使用9J/kg的剂量进行成功除颤，且没有副作用。需要更多研究。有关最低有效剂量或安全除颤上限的研究非常有限。可以使用2～4J/kg的剂量作为初始除颤能量，但为了方便进行培训，可考虑使用2J/kg的首剂量。对于后续电击，能量级别应至少为4J/kg并可以考虑使用更高能量级别，但不超过10J/kg或成人最大剂量。
（四）同步电复律
多项研究证明，使用能量设定为100～200J的心房纤颤双相波形电复律治疗的有效性取决于特定波形。心房纤颤电复律治疗的建议双相波能量首剂量是120～200J。心房纤颤电复律治疗的单相波首剂量是200J。成人心房扑动和其他室上性心律的电复律治疗通常需要较低能量；使用单相波或双相波装置时，一般采用50～100J的首剂量即可。如果首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。
首剂量能量为100J的单相波形或双相波形电复律（同步）电击对于成人稳定型单型性室性心动过速的疗效较好。如果对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量。尚未发现针对该心律的中期研究，所以通过综合编写组专家的意见给出建议值。
同步电复律不得用于治疗心室颤动，因为装置若无法检测到QRS波就无法给予电击。另外，同步电复律不应该用于无脉性室性心动过速或多形性心动过速（不规则室性心动过速）。这类心率需要给予高能量的非同步电击（即除颤剂量）。
心室颤动波形分析在复苏过程中指导除颤治疗的价值并不确定。
对于无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理。对于有脉搏但有症状的心动过缓患者，医务人员应准备好为对药物无反应的患者进行经皮起搏。如果经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏。
五、高级生命支持（ACLS）
大家普遍理解和接受，所有的医生，不管是否专科医师，均应掌握如何实施CPR，但必须强调的是，CPR后还需进一步的ACLS。ACLS可影响生存链的多个环节，包括心搏骤停的预防措施，心搏骤停的救治以及自主循环后患者预后的改善。2010指南继续强调：有效BLS是成功的基础，即开始尽可能减少中断的高质量CPR，针对VF/无脉快速性室速除颤，建立血管通路，给药，气管插管。以及把按压频率，幅度，胸廓回弹幅度均作为适时监测和优化CPR的指标，使用易行生理参数如PETCO2、中心静脉血氧饱和值（SvO2）监测CPR质量和对自主循环恢复的判断。
无论在手术室、ICU、急诊科、产房或病房，麻醉医师必须掌握ACLS技术。研究表明，在手术室内的心搏骤停少有发生，麻醉诱导后12h和24h内患者心搏骤停的发生率分别为1.1/10000和1.4/10000。但这并不意味着麻醉医师没有必要熟练掌握ACLS技术和设备。因为当时需要，麻醉医师必须能够熟练而准确地操作。术中心搏骤停抢救需要娴熟的ACLS技术和知识，不能迅速地实施ACLS药物治疗是心搏骤停抢救失败的主要原因。因此，充分熟练掌握ACLS对麻醉医师是至关重要的。
为了更好地执行CPR指南，进行多种形式的培训和定期再培训是必要的，这样才能使麻醉医师及其他医师维持原有的CPR理论化实践水平并更新知识。
（一）气道管理
前面已经讨论过，ACLS阶段高级气道管理包括声门高级气道或气管插管，建议使用PETCO2波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和复苏效果。可用口咽气道作为复苏过程中气管插管气道管理的代替。心脏骤停患者常规使用进气时气管环状软骨压迫方法不再推荐。每分钟8～10次人工通气伴以持续的胸外按压，避免过度通气。
