一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断：参照国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版，1994制定。
（1）大多发生在45—60岁的女性，尤以未婚或婚后未生育者多见。
（2）初期：乳房内有一肿块，多见于外上方，质地坚硬，表面高低不平，逐渐长大。
（3）中期：经年累月，始觉有不同程度的疼痛。肿块形如堆栗或覆碗，与周围组织粘连，皮核相亲，推之不动，皮肤呈“橘皮样”改变，乳头内缩或抬高。若皮色紫褐，上布血丝，即将溃烂。
（4）后期：溃后岩肿愈坚，疮口边缘不齐，有的中间凹陷很深，形如岩穴；有的高突，状如翻花，常流臭秽血水，患侧上肢肿胀。
（5）可在患侧腋下、缺盆上下凹处触到质地坚硬的肿块，或转移至内脏或骨骼。可出现发热，神疲，心烦不寐，形体消瘦等症。
（6）钼钯X线乳房摄片、液晶热图像检查、乳头血性分泌物细胞学检查有助于诊断。必要时作组织病理检查。
2.西医诊断：参照中华医学会.临床诊疗指南—外科学分册[S].北京：人民卫生出版社，2006制定。
（1）病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；
（2）体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、橘皮样征、血性乳头溢液等；
（3）辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI等；
（4）病理：粗针穿刺或活检诊断。
（二）证候诊断
1.脾胃不和证
主症：化疗后痞满纳呆，食后腹胀或腹痛，恶心欲吐或呕吐，舌质淡胖、边有齿痕，苔腻，脉细弱。
次症：嗳气频作，面色淡白或萎黄，神疲乏力，大便溏薄或排便无力。
2.气血两虚证
主症：神疲懒言，声低气短，活动后上述诸症加重，面白无华或萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱无力。
次症：自汗，口唇、眼睑、爪甲色淡白，月经量少色淡、延期或闭经。
3.肝肾亏虚证
主症：头晕目眩，耳鸣，口燥咽干，腰膝酸软，五心烦热，舌红，苔少，脉细而数；
次症：失眠多梦，脱发，爪甲变黑或不泽，形体消瘦，盗汗。
4.脾肾两虚证
主症：食欲不振或食后腹胀，面色晄白，气短乏力，形寒肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力；
次症：脱发，头晕目眩，小便频数而清或夜尿频，泄泻，完谷不化，粪质清稀。
二、治疗方案
（一）辨证口服中药、中成药
1.脾胃不和证
治法：健脾和胃，降逆止呕。
推荐方药：香砂六君子汤加减。
主要成分：人参、白术、云苓、炙甘草、陈皮、半夏、木香、砂仁。
加减：食欲不振者，加炒麦芽、焦山楂、炒神曲等消食和胃；舌苔黄腻者，加藿香、佩兰健脾除湿；恶心呕吐者，加枳壳、竹茹等理气止呕；呕吐剧烈者，加旋复花、代赭石降逆止呕。
中成药：根据病情选用参苓胃消胶囊（院内制剂）、养正消积胶囊、地榆升白片等。
2.气血两虚证
治法：补气养血。
推荐方药：八珍汤加减。
主要成分：党参、茯苓、白术、当归、生地、白芍、黄芪、何首乌、山楂、大枣、甘草。
加减：气虚较重者，重用黄芪与党参；胃肠道反应重者，加用竹茹、半夏、砂仁等。在用药的过程中注意以调理脾胃为主，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健运，气血方能充沛。
中成药：根据病情选择应用芪贞扶正胶囊、黄芪片、生脉饮、地榆升白片等。
3.肝肾亏虚证
治法：滋补肝肾，生精养髓。
推荐方药：六味地黄丸合龟鹿二仙丹加减。
主要成分：熟地、怀山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、生龟甲先煎、枸杞、人参、鹿角胶烊化、阿胶烊化。
加减：腰痛明显者，加杜仲、桑寄生、川断等；失眠多梦者，加合欢花、夜交藤等；头晕头痛者，加天麻、钩藤；盗汗严重者，加五味子、旱莲草等；夜尿频数者，加乌药，益智仁等。
中成药：根据病情选择应用六味地黄丸、生脉饮、地榆升白片等。
4.脾肾两虚证
治法：健脾补肾。
推荐方药：六味地黄丸合四君子汤加减。
主要成分：黄芪、党参、白术、怀山药、云苓、山萸肉、丹皮、熟地、泽泻、枸杞子、炙附片。
加减：脱发重，加制首乌、肉苁蓉；夜尿频数者，加乌药、益智仁等；汗多者，加大黄芪用量，加防风、白术。
中成药：根据病情选择应用黄芪片、六味地黄丸、生脉饮、地榆升白片等。
（二）辨证选择静脉滴注中药注射液
亦可根据病情选择应用康艾注射液、参麦注射液、复方苦参注射液、香菇多糖注射液、华蟾素注射液等。
（三）中医非药物疗法治疗
艾灸治疗乳腺癌（乳岩）围化疗阶段腹泻。
1.适应证
乳腺癌围化疗期腹泻，多见排便次数增多，粪便稀薄，或水样便等。
2.禁忌证
（1）凡属于实热证或阴虚发热者，不宜施灸；
（2）颜面部、大血管处、孕妇的腹部和腰骶部也不宜施灸。
3.操作方法
一般使用温和灸，术者手持艾条，将艾条的一端点燃，直接悬于施灸部位之上，与之保持一定距离，使热力较为温和地作用于施灸部位。其中将艾条燃着端悬于施灸部位上距皮肤2—3cm处，灸至病人有温热舒适无灼痛的感觉、皮肤稍有红晕，每个穴位施灸5—15min。病情较久者，可酌情在足三里穴位使用疤痕灸。
艾灸取穴：中脘、足三里、天枢等。
4.注意事项
（1）艾灸火力应先小后大，灸量先少后多，程度先轻后重，以使病人逐渐适应；
（2）需采用瘢痕灸时，必须先征得患者同意；
（3）直接灸操作部位应注意预防感染；
（4）注意晕灸的发生；
（5）患者在精神紧张、大汗后、劳累后或饥饿时不适宜应用本疗法；
（6）注意防止艾灰脱落或艾炷倾倒而烫伤皮肤或烧坏衣被。艾条灸毕后，应将剩下的艾条套入灭火管内或将燃头浸入水中，以彻底熄灭，防止再燃。如有绒灰脱落床上，应清扫干净，以免复燃烧坏被褥等物品。
5.不良反应和处理
灸后有时会破坏皮肤基底层或真皮组织，发生水肿、溃烂、体液渗出，甚至形成无菌性化脓。若感染发生，轻度发红或红肿，可在局部作消炎处理，一般短时间内可消失；如出现红肿热痛且范围较大，在上述处理的同时口服或外用消炎药物。
（四）化疗
1.乳腺癌的新辅助化疗
（1）新辅助化疗是指在手术或加放疗的局部治疗前，以全身化疗为乳腺癌的第一步治疗，后再行局部治疗。
（2）新辅助化疗的适用人群：（1）一般适合临床III期及局部晚期的乳腺癌患者；（2）原发肿瘤大，肿瘤缩小后为行保乳手术。
（3）新辅助化疗的意义：（1）新辅助化疗是局部晚期乳腺癌或III期乳腺癌的规范疗法，可以使肿瘤降期以利手术，或变不可手术为可手术；（2）新辅助化疗是可靠的体内药敏试验，为术后辅助化疗提供指导；（3）若能达到病理完全缓解，则预示远期生存率高。
（4）部分乳腺癌对新辅助化疗初始治疗方案不敏感。每2周期化疗后评价疗效，若肿瘤无变化或反而增大时，需要更换化疗方案，若仍无效，即行手术治疗。
（5）接受有效的新辅助化疗之后，即使临床上肿瘤完全消失，也必须接受既定的后续治疗，包括手术治疗，并根据手术后病理结果决定进一步辅助治疗的方案。
（6）化疗方案选择：推荐含蒽环类的联合化疗方案，常用的化疗方案包括：（1）首选含蒽环类的联合化疗方案，蒽环类与紫杉类联合方案，或蒽环类与紫杉类序贯方案，常用的有：FEC（5—氟尿嘧啶、表柔比星、环磷酰胺）、PE（紫杉醇、表柔比星）、TP（多西他赛、顺铂）、PP（紫杉醇、顺铂）、NP（长春瑞滨、顺铂）等等；（2）其他可能对乳腺癌有效的化疗方案。
2.乳腺癌的术后辅助化疗
（1）浸润性乳腺癌术后应用化学药物辅助治疗，可以改善生存率。乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要地位。
（2）化疗方案选择与注意事项：（1）首选含蒽环类的联合化疗方案，蒽环类与紫杉类联合方案，或蒽环类与紫杉类序贯方案，常用的有：FEC（5—氟尿嘧啶、表柔比星、环磷酰胺）、PE（紫杉醇、表柔比星）、TP（多西他赛、顺铂）、PP（紫杉醇、顺铂）、NP（长春瑞滨、顺铂）等等；（2）老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF方案（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC方案（T多西他赛、C环磷酰胺）。（3）术后首程化疗，一般在术后尽快开始，不同化疗方案的周期数不同，一般为4—8周期。（4）辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行。（5）育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱化疗期间避孕。（6）有生育要求的患者，化疗同时注意卵巢功能的保护。（7）所有化疗患者均签署化疗知情同意书。
3.晚期乳腺癌的姑息解救化疗
晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间；治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要的时候可以考虑手术或放疗等其他方式，需要根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时致宜、因人致宜，选择合适的综合治疗手段，特别强调个体化用药。
4.化疗副反应
（1）消化道反应
消化道反应是乳腺癌化疗患者中常见的一种副反应，可表现为恶心、呕吐、腹胀、食欲不振、口淡无味、腹痛、腹泻、便秘等。化疗前预防性给予格拉斯琼、地塞米松等，可减少呕吐反应。甲羟孕酮口服，能增进食欲，增加体重，促进蛋白同化作用，还能减轻癌性疼痛，降低化疗药物对骨髓及胃肠道的毒性作用，全面提高癌症患者化疗期的生活质量及对化疗的耐受性。
（2）骨髓抑制
骨髓抑制，造成白细胞的减少是化疗中最常见的症状，联合用药更加明显，此时患者更易发生感染。化疗期间，检测患者血常规，出现骨髓抑制，停止化疗，给予重组人粒细胞集落刺激因子治疗，并注意隔离，紫外线消毒病房，注意病房通风换气，减少探视。
（3）脱发
化疗药物可使毛发根部细胞群的有丝分裂受到抑制，引起脱发。化疗结束后3—6个月能长出新发。化疗前向患者告知，打消患者顾虑。
（4）变态反应
有些化疗药物可引起变态反应，如紫杉醇、多西他赛等，在使用前给予预防性用药，使用过程中给予心电监护，密切观察，预先备齐急救药品。特别是在患者第1次使用时。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.中医症候评价：参照WHO抗肿瘤药急性及亚急性毒性反应分度标准及我国1990年制定的肿瘤病人生活质量标准制定。
观察中医药治疗对患者临床症状，如恶心、呕吐、脘腹不适、食欲、口淡无味等中医证候的改善情况。治疗前后症状总积分情况比较（疗前/疗后）。（积分计算方法见评价方法）
（1）临床缓解：症状完全消失
（2）显效：症状消失，或症状积分减少≥2/3
（3）有效：症状减轻，积分减少≥1/3，＜2/3
（4）无效：症状无减轻或减轻＜1/3
2.西医疗效及关键性指标评价：参照KPS评分评价。治疗前后评分情况比较。（评分详表见评价方法）
（1）显效：治疗后比治疗前提高20分以上
（2）有效：治疗后比治疗前提高10分以上
（3）无效：治疗后比治疗前提高不足10或没有变化
（二）评价方法
1.中医证候评价方法
（整理：马洋洋）
