（第一节）小儿呼吸系统解剖生理特点
小儿时期呼吸系统感染性疾病发病率高，与小儿呼吸道的解剖生理和免疫特点有关，熟悉其特点，有助于对本系统疾病的防治。
一、解剖特点
1.上呼吸道
包括鼻、咽、耳咽管、喉。婴幼儿鼻道和鼻咽腔相对短而狭窄，无鼻毛，黏膜柔嫩，血管丰富。感染时易于充血肿胀出现鼻塞、呼吸困难，影响吸吮。耳咽管较宽、直短，呈水平位，上呼吸道感染时易患中耳炎。咽部亦较狭窄而垂直，且有丰富的淋巴组织包括鼻咽扁桃体和腭扁桃体。前者在6个月内已发育，后者至1岁才逐渐增大，4—10岁发育达高峰，14—15岁逐渐退化，故扁桃体炎在婴儿少见。小儿喉部呈漏斗形，较成人狭窄，软骨柔软，声带及黏膜柔嫩富有血管和淋巴组织，故喉部炎症时，易于出现充血、水肿、声嘶和吸气性呼吸困难。
2.下呼吸道
包括气管、支气管和肺泡。小儿的气管、支气管腔窄，黏膜血管丰富，黏液腺分泌不足而较干燥，黏膜纤毛运动差，不易将分泌物和黏液清除，所以不仅易感染，且易致呼吸道阻塞。由于右支气管从气管直接延伸，而左侧支气管由气管侧方伸出，因此气管异物多见于右侧。小儿肺的弹力纤维发育差，血管丰富，间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺的含血量较多而含气量较少，而易于感染，且易出现间质性炎症、肺不张及坠积性肺炎等。
3.纵隔与胸廓
小儿纵隔周围组织松软，富于弹性，故胸腔积液或气胸时易引起纵隔移位。婴幼儿胸廓较短，呈桶状，肋骨呈水平位，膈肌位置较高使心脏呈横位；胸腔较小而肺相对较大，几乎填满整个胸腔；呼吸肌不发达，胸廓活动度小，且纵隔占胸腔体积较成人相对较大，因此在吸气时，肺的扩张度受到限制，不能充分地通气换气，故当肺部病变时容易出现呼吸困难。
二、生理特点
1.呼吸频率与节律
小儿肺活量及潮气量相对较小，而小儿代谢旺盛，需氧量高，为适应代谢的需要，只有增加呼吸频率以进行代偿，故年龄越小，呼吸频率越快。婴儿由于呼吸中枢发育尚未成熟，易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿最明显。
2.呼吸型
婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呈腹式呼吸；随年龄的增长呼吸肌逐渐发育，膈肌下降胸骨逐渐形成斜位，大多出现胸腹式呼吸。
3.呼吸功能的特点
小儿肺活量为50—70ml/kg。安静时年长儿用肺活量的12.5%进行呼吸，而婴幼儿则需30%左右，说明婴幼儿呼吸储备量较小。小儿潮气量亦小，约为60ml/kg，仅为成人的1/2。每分通气量，是每分钟频率和潮气量的乘积，正常婴幼儿由于呼吸频率较快，每分通气量如按体表面积计算与成人相近似。
4.动脉血气分析
新生儿和婴儿肺活量不易检查，但可以进行血气分析以了解氧饱和度水平及血液酸碱平衡的状态，小儿动脉血二氧化碳分压（PaC02）较成人为低，婴幼儿更低。
三、免疫特点
婴幼儿的IgM、IgG、IgA含量均低，而SIgA更低，SIgA是呼吸道黏膜抗感染的重要因素，故婴幼儿易患呼吸道感染。
（第二节）急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染简称上感，是鼻、咽、喉炎症的总称，是小儿时期最常见的疾病。
一、病因
上呼吸道感染的病原体90%以上为病毒，常见的有鼻病毒、合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒及肠道病毒等。少数为细菌，常见的有！型组溶血性链球菌、肺炎双球菌、流感杆菌及葡萄球菌等。肺炎支原体亦可治病。婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点易患呼吸道感染，此外，营养不良、佝偻病、贫血等疾病及环境因素、护理不当等均可诱发本病。
二、临床表现
由于年龄、病原体及机体抵抗力不同，病情的轻重也不一。
1.一般类型上感
多于受凉后1—3天发病。一般婴幼儿大多病情较重，全身症状明显，常骤然起病，高热伴呕吐、腹泻，甚至出现高热惊厥。局部症状轻微。年长儿病情大多较轻，以局部症状为主，如鼻塞、喷嚏、咽部不适或咽痛、咳嗽等。全身症状较轻，但亦有患儿可出现高热、畏寒、头痛等症状。部分患儿发病早期出现脐周镇痛，其原因与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系膜淋巴结炎有关，应注意与急腹症相鉴别。肠道病毒感染者，可有不同形态的皮症。体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大且有压痛。一般本病病程为3—5天。如体温持续不退或病情加重，应考虑炎症波及其他部位。
2.两种特殊类型上感
（1）疱瘆性咽峡炎：为柯萨奇）组病毒引起。多发生于夏秋季。起病急，发热高低不等。咽痛、咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭或扁桃体上有2—4mm大小的疱疹，周围有红晕，破溃后形成小溃瘍。病程1周左右。
（2）咽结合膜热：病原体为腺病毒，多发于春夏季。可在集体儿童机构流行。临床表现为除发热及咽炎外可见眼结合膜炎，耳后、颌下及颈部淋巴结肿大，有时有胃肠道症状，病程1—2周。
三、并发症
婴幼儿并发症较多见。如炎症向邻近器官蔓延可引起中耳炎、鼻窦炎、结合膜炎、咽后壁脓肿、喉炎、颈淋巴结炎。炎症顺呼吸道下延，则可致气管炎、支气管炎、肺炎。上呼吸道链球菌感染可引起急性肾炎、风湿热等疾病。
四、诊断和鉴别诊断
根据临床表现诊断不难。但需与以下疾病相鉴别。
1.流行性感冒
有明显流行病学史，全身症状重，如高热、寒战、头痛、全身关节及肌肉疼痛等。而呼吸道局部症状较轻。
2.急性传染病早期
如麻疹、猩红热、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、百曰咳等早期均为上感症状，应结合流行病学史，临床表现特点及实验室资料等进行综合分析做出诊断。
3.急性阑尾炎
上感并发肠系膜淋巴结炎持续腹痛时应与阑尾炎鉴别。急性阑尾炎的腹痛压痛点较局限，并有腹膜刺激征；而上感并发肠系膜淋巴结炎，其腹部压痛比较广泛，可有腹肌紧张，但无腹膜剌激征，可资鉴别。
五、预防
目前国内尚无有效疫苗。加强体格锻炼，机体抵抗力的增强甚为重要。此外积极治疗佝偻病和贫血，注意避免交叉感染，特别是在流感季节少去公共场所及串门。对反复呼吸道感染者试用左旋咪唑2.5mg/（kg*d），每周服2天，3个月为1个疗程；或中药黄芪每日6—9克连服2—3个月，以提高机体细胞免疫功能，预防呼吸道感染复发。
治疗
1.般治疗
卧床休息，多饮水，给予易消化的清淡饮食。注意呼吸道隔离，预防并发症。
2.对症治疗
高热时口服阿司匹林或扑热息痛（对乙酰氨基鼢），亦可用酒精擦浴、冰袋等物理降温。对有高热惊厥史的患儿应在服用退热剂同时服用苯巴比妥。鼻塞时可用0.5%麻黄碱1—2滴滴鼻，每日3—4次。但新生儿及婴儿忌用鼻眼净（萘甲唑啉），因其有致心动过缓、血压下降等危险。
3.病原治疗
病毒性上感可用三氮唑核苷（利巴韦林）。细菌感染可肌注青霉素，口服复方新诺明或其他抗菌药物。
4.中医治疗
常用的中成药有银翅散、玲羊感冒片、板蓝根冲剂等。
（第三节）急性支气管炎
急性支气管炎是支气管黏膜的炎症，常与气管炎同时发生。大多继发于上呼吸道感染以及麻疹、百日咳等急性传染病时。
一、病因
凡能弓丨起上呼吸道感染的病毒和细菌皆可引起，但细菌、病毒混合感染亦较常见。
二、临床表现
发病可急可缓。大多先有上呼吸道感染症状。咳嗽为主要表现。开始为干咳，以后有痰，如为细菌感染，可吐黄痰。可有发热，一般24天即退。婴幼儿可有精神不振，呼吸急促、呕吐、腹泻等症状。年长儿一般症状较轻，但有时可诉头痛、胸痛。咳嗽一般在710天缓解，部分患儿可迁延不愈或反复加重。如治疗不当可引起肺炎。
体检可见呼吸稍增快，肺部听诊呼吸音粗糙，有时可听到干性罗音或大、中水泡音，罗音可随体位变动和咳嗽而改变。哮喘性支气管炎是支气管炎的特殊类型，其特点是：（1）好发于13岁，常有湿瘆或其他过敏史。（2）有类似哮喘症状，呼气性呼吸困难，肺部叩诊呈鼓音，听诊两肺布满哮鸣音及少量粗湿罗音。（3）可有低热、白细胞增高等感染表现。（4）有反复发作倾向，一般到4—5岁发作停止，少数可能变成支气管哮喘。
三、实验室检查
白细胞数正常或偏高。细菌感染时可明显增高。
四、）线检查
正常或肺纹理增强。
五、诊断与鉴别诊断
根据症状、体征及实验室检查一般诊断不难。但重症支气管炎与肺炎较难区别，应全面综合分析判断。
六、预防
与上呼吸道感染的预防相同。
七、治疗
I！般治疗
经常变换体位，使呼吸道分泌物易于排出。其他与上呼吸道感染相同。对症治疗，一般尽量不用镇咳剂，以免抑制自然排痰。咳嗽重、痰液黏稠可用超声雾化吸人，止咳祛痰剂可用甘草合剂、止咳糖浆等。对哮喘性支气管炎可口服氨茶碱，每次2—4mg/kg，每6小时1次，或博利康尼（特布他林）每次0.01—
0.02mg/kg，每日12次，重者可口服泼尼松或氢化可的松（或地塞米松）加人10%葡萄糖溶液中静脉点滴。
2.抗生素治疗
一般选用青霉素，也可口服青霉素衍生物（如氨苄西林、阿莫西林X大环内酯类药物或复方新诺明等。
（第四节）支气管哮喘
支气管哮喘简称哮喘病，是一种慢性的气道持续的炎症反应，以气道高反应性（BHR）为主要临床特征的一种多因性疾病。主要表现为咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难。这些症状常是可逆的，但也可变重偶致死亡。故对哮喘的防治应予重视。
一、病因
致病因素是多方面的，包括特异性体质的内因和引起变态反应的外因（过敏原或变应原）。
1.过敏原
大致可分为三类。
（1）感染：最常见的是呼吸道感染，其中主要是病毒性感染，如合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。此外，支原体、衣原体及细菌感染都能引起。
（2）吸人物：如灰尘、花粉、尘螨、烟雾、真菌等。
（3）食物：主要为摄人异类蛋白质，如牛奶、鸡蛋、鱼、虫下等。
2.遗传过敏体质
一般认为本病属于多基因遗传；在特应性家族中的成员，其气道高反应性普遍增高，若两个有遗传因素的配偶成婚，则其子女哮喘发病率明显增高。患儿体质异常，多有湿疹、荨麻疹或血管神经性水肿病史。
3.气候变化
气温突然下降或气压降低刺激气道，可激发哮喘。
4.运动
运动性哮喘多见于学龄儿童，在运动后突然发病，持续时间短暂。发病机理尚不明了。
5.情绪因素
感情爆发如大笑、大哭引起深吸气，过度吸人冷而干燥空气可激发哮喘。父母的情绪和患儿自身的情绪紧张，通过神经因素可激发哮喘。
6.药物
如阿司匹林可诱发小儿哮喘，其机理可能是抑制了前列腺素的合成，导致了cAMP含量减少，释放化学介质引起哮喘。随年龄增长，青春前期发病很少。
二、发病机理
过去认为哮喘是过敏原引起肥大细胞脱颗粒，释放介质，使气道平滑肌收缩所致，现认为哮喘是一种涉及多种细胞相互作用的一种慢性炎症性疾病。这些细胞释放炎性介质，激活气道靶细胞，引起支气管痉挛，微血管渗漏、黏液分泌亢进、黏膜水肿和神经反射兴奋，因而可能有几种不同类型的哮喘，并涉及不同的发病机理。一般过敏原吸人后可引起两种哮喘反应。
1.速发型哮喘反应（EAR）
由抗原与位于肥大细胞膜上的特异性IgE抗体相结合以及以后释放的介质所引起。主要表现为支气管平滑肌收缩。患者接触过敏原后1分钟内产生反应，10—30分钟达高峰，1—3小时过敏原被身体清除，自行缓解，突发突止。
2.迟发型哮喘反应（LAR）
由于靶细胞释放趋化因子，使细胞集聚所致。接触过敏原3小时后发病，以后数小时达高峰，一般过敏原24小时后才被消除。
不论速发型或迟发型哮喘反应，其气道反应性均明显增高，甚至可高出正常者千倍。且在数天、数周甚至数月后仍持续存在。即使对正常人气道不发生反应的一些轻微刺激因素接触后亦可发生强烈的广泛支气管收缩而产生哮喘。
三、临床表现
起病或急或缓。婴幼儿发病前，常有12日的上呼吸道感染，症状与一般支气管炎类似。年长儿起病比较急，且多发生在夜间。发作期间患儿自觉胸闷、气短、喉头发痒、喘息明显，严重时端坐呼吸，可有明显呼气困难、吸气三凹征及不同程度的发绀。患儿焦虑不安，部分患儿发作时大汗淋漓、嗜睡。胸廓呈肺气肿表现，双肺可闻及广泛喘鸣音、呼吸音减弱。部分患儿可闻及不同程度的湿罗音，多在发作好转时明显。根据发病年龄及临床特点分为婴幼儿哮喘、儿童哮喘、过敏性咳嗽。少数病例，哮喘发作时出现严重呼吸困难，虽经合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解，称之为哮喘持续状态。
四、实验室检查
外周血细胞总数大多正常，合并细菌感染或哮喘持续状态时可增高，分类可见嗜酸性粒细胞增高。痰涂片可见嗜酸性粒细胞增高。部分患儿血清IgE水平增高。血气分析仅见轻症低氧血症，严重时可伴有CO#潴留。呼吸功能测定可见峰流速值（PEF）或1秒钟最大呼气量（PEV1）减低。测定过敏原可作为发作诱因的参考。
五、X线检查
x线检查，在哮喘发作期间可见肺气肿及肺纹理增重。
六、诊断
根据病史及典型哮喘发作一般诊断不难。下列诊断标准可供参考。
1.婴幼儿哮喘
特点为：（1）年龄！3周岁。（2）喘息反复发作3次。（3）肺部可闻及喘鸣音。（4）平喘药有明显疗效。或以舒喘灵气雾剂、舒喘灵水溶液雾化吸人后观察喘息或喘鸣音改变情况，如减少明显者可加2分。
2.儿童哮喘
其特点为：（1）年龄在3岁以上。（2）喘息呈反复发作、发作次数！3次。（3）发作时肺部可闻及喘鸣音。（4）平喘药有明显疗效。
3.咳嗽变异性哮喘（过敏性咳嗽）
特点为：（1）小儿时期任何年龄均可发生。（2）咳嗽持续或反复发作>1个月，夜间（或清晨）发作性咳嗽，痰少，运动后加重。（3）临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效。（4）支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解。（5）有个人过敏史或家族过敏史。（6）过敏原皮试阳性。（7）SIgE或总IgE升高。（8）肺功能测定可有气道阻力增高。（9）胸部X线检查无明显异常。
七、鉴别诊断
1.毛细支气管炎
此病多见于1岁内小婴儿，病原为呼吸道合胞病毒及副流感病毒。也有呼吸苦难和喘鸣音，但其呼吸困难发生比较缓慢，对支气管扩张剂反应较差。
2.支气管淋巴结结核
可弓丨起顽固性咳嗽和哮喘样呼吸困难，但无显著阵发性。结核菌素试验阳性。X线胸片可明确诊断。
3.支气管异物
有异物吸人史，并出现持久性的哮喘样呼吸困难，以吸气性呼吸困难为主，变换体位时呼吸困难可加重或减轻。异物如在一侧支气管内，喘鸣音及其他体征仅限于患侧。此外胸部X线检查可助诊断。支气管镜检查对本病的诊断有重要意义。
八、预防
（1）增加抵抗力：婴幼儿预防呼吸道感染，可以减少诱发哮喘发作的机会。
