（1）血常规：白细胞计数高于10x109/L，超过100x109/L者不少见。淋巴细胞占50%以上，绝对值≥5x109/L（持续4周以上），以小淋巴细胞增多为主。可见少数幼淋巴细胞或不典型淋巴细胞，破碎细胞易见。中性粒细胞比值降低。随病情发展，血小板减少，贫血逐渐明显。
（2）骨髓象：显示有核细胞增生明显活跃，淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系细胞均减少，有溶血时，幼红细胞可代偿性增生。
（3）淋巴结活检：标准的石蜡切片免疫组化检测泛B标记和泛T标记，典型的免疫表型CD5+、CD19+、CD20+、CD10-、sIg弱阳性，CD23+、CD43+/-、CyclinD1-。应注意套细胞淋巴瘤也是CD5+的B细胞淋巴瘤，两者的鉴别需要靠CyclinD1的检测，套细胞淋巴瘤CyclinD1+。
2.次要检查
（1）毬2微球蛋白和血清乳酸脱氢酶升高常提示病情进展或与预后呈正相关。
（2）疑有溶血时行Coomb"s试验检查。
（3）腹部超声或CT：可有肝脾大。
（4）染色体：约50%患者有染色体异常。B细胞慢淋以+12、14q+等常见，T细胞慢淋以inv（14）等常见。FISH检测t（11；14）染色体易位有助于鉴别套细胞淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病。
诊断标准
国内诊断标准如下，具备实验检查第1项和第2项或第3项中一项，即可确定诊断。遗传学改变为重要参考条件。
（一）临床表现
1.可有疲乏、体力下降、消瘦、低热、贫血或出血等表现。
2.淋巴结（包括颈部、腋窝、腹股沟）、肝、脾增大。
3.少数人可有结外侵犯，如皮肤、乳腺、眼附属器官。
（二）实验检查
1.外周血白细胞计数高于10x109/L，淋巴细胞≥50%，绝对值≥5x109/L以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞或不典型淋巴细胞。
2.骨髓象增生明显活跃，成熟淋巴细胞≥40%，活检淋巴结浸润情况可分为三种类型：结节型、间质型和弥漫型。
3.免疫分型
（1）B-CLL：sIgM或IgD和IgM弱阳性，呈单克隆轻链型；CD5、CD19、CD79a、CD23、CD43阳性，CD20、CD22、CD11c弱阳性；CD10、CyclinD1阴性。
（2）T-CLL：CD2，CD3，CD7阳性。TdT和CD1a阴性。膜CD3弱阳性。
4.遗传学
（1）B-CLL：80%有下列染色体畸变：13q14.3，11q22~23，6q21，17p13.3缺失；三体12等。p53基因多见晚期或临床进展患者。
（2）T-CLL：大多有14q11~32间断裂倒位。t（11，14）（q11；32）；idic（8p11），t（8，8）（p11~12；q12）、三体8、12p13缺失等。
分期
目前常用Rai分期和Binet分期两个系统，见表3-6、表3-7。
修订的Rai分期在临床最有用，可提供重要的预后信息。Binet分期系统是基于淋巴结受累区域的数目及血红蛋白和血小板水平，与预后也有较好的相关性而且简单实用，欧洲多采用Binet分期。
近年临床研究发现，无论哪种分期标准均未能反应CLL患者的不均一性，约半数Binet分期为A期患者不治疗可稳定10余年，但30%患者临床进展快，数年内死亡。
（一）治疗原则
本病治疗原则为改善患者症状，预防感染。
（二）具体治疗方法
1.早期阶段治疗早期一般认为是没有临床症状的Binet分期中的A期、B期或Rai分期的0、栺、栻期患者，无需治疗，定期复查即可。每3个月检查血象、动态观察病情变化，有无淋巴结、肝、脾大。疾病一旦进展则需治疗。
2.进展阶段治疗进展阶段一般指有临床症状的Binet分期的A期、B期患者及C期患者，有临床症状的Rai分期的栻期患者及栿、桇期患者。临床症状包括B症状，血细胞减少（不包括自身免疫性溶血性贫血）引起的表现和淋巴结、肝、脾大。
（1）治疗可采用化疗，常用嘌呤衍生物如氟达拉滨，可抑制腺苷脱氢酶。完全缓解率为50%~90%。剂量为25~30mg/（m2·d），连用5日，每隔4周重复一次；也可用苯丁酸氮芥，剂量为6~10mg/d，口服，1~2周后减量至2~6mg/d。一般用药2~3周后开始显效，2~4个月时疗效较明显。维持半年可停药，复发后再用药，有效率为50%，完全缓解率为15%~25%。注意每周检查血常规，调整药物剂量，以防骨髓过分抑制。对C期患者，苯丁酸氮芥合并泼尼松（10~20mg/d）疗效较单用苯丁酸氮芥为好。
（2）≤65岁、各脏器功能良好或年轻的患者常选氟达拉滨作为一线用药，因其较苯丁酸氮芥相比，有更高的完全缓解率和无病生存率。联合环磷酰胺即FC方案：氟达拉滨25mg/（m2·d），连用3日；环磷酰胺250mg/（m2·d），连用3日，较单一用药的完全缓解率更高，但毒性也增大。
（3）对于65岁以上老年人，因氟达拉滨具有骨髓和免疫双重抑制的副作用，继发感染致死亡率增高，故常选苯丁酸氮芥作为一线用药。
3.二线治疗初始治疗12个月后疾病复发或进展可能重复一线用药依然有效；如果12个月内疾病复发或进展，或者对一线治疗无反应，可考虑二线药物。
如一线应用苯丁酸氮芥，二线可选用氟达拉滨；单用氟达拉滨治疗的难治性CLL，可联合环磷酰胺、米托蒽醌（FC或FCM方案）；还可应用阿仑单抗（Alemtuzumab），其是一种免疫调节剂，主要用于干细胞和实性器官移植中抑制淋巴细胞CD52抗原，因能导致T细胞缺失，故可能增加侵袭性真菌感染发病的危险。能否行大剂量化疗后的自体或异基因移植目前尚无定论。
4.其他治疗
（1）放射治疗：仅用于淋巴结肿大发生压迫或阻塞症状，化疗后淋巴结、脾、腭扁桃体缩小不满意者，采用局部放射治疗，效果较好。脾区放疗或脾切除术适用于巨脾或伴脾亢者。
（2）并发症治疗：积极控制感染。反复感染者可静脉注射丙种免疫球蛋白，3~5g/d，连续3~5日。并发自身免疫性血细胞减少患者可用糖皮质激素1mg/（kg·d），1~2周，其他情况尽量避免应用激素。
（三）治疗注意事项
患者应用嘌呤衍生物物后容易发生严重的淋巴细胞减少，可增加感染几率。患者在治疗期间及治疗后6个月应口服磺胺甲唑480mg，每日2次，预防卡式肺囊虫病。治疗期间和治疗后2年内血制品应照射后输注。
多毛细胞白血病
多毛细胞白血病（HCL）是一种少见的B淋巴细胞肿瘤，约占全部白血病的2%。常以全血细胞减少和脾大为特点，在外周血和骨髓其他组织出现形态不规则，有胞质突起，纤细如毛的典型多毛细胞。
临床特点
多毛细胞白血病患者发病年龄多数为40~50岁，尚无儿童或青少年发病报道。约80%的患者为男性。临床以贫血、脾大为特征。
1.主要表现主要表现为乏力、腹胀、食欲差、体重减轻，部分患者出现感染和出血。由于HCL很少发热，故出现发热时应警惕感染的可能，其是导致HCL患者的主要死因。出血多不严重，表现为鼻出血、齿龈出血和皮肤瘀斑。85%左右的患者查体可发现脾大，巨脾多见，可及盆腔。多数有不同程度的全血细胞减少，除多毛细胞的骨髓浸润所致骨髓造血功能衰竭外，尚有脾功能亢进因素所致。
2.次要表现患者常伴有自身免疫性疾病的一些表现，如关节炎的症状、关节疼痛、皮肤红斑、皮肤损害、低热等，这些症状与肿瘤负荷无关，常为自限性，糖皮质激素治疗有效。可有轻度的肝大，软组织浸润、溶骨性骨损害、脾破裂及中枢神经系统损害等，一般无浅表淋巴结肿大，深部淋巴结肿大多见于疾病晚期。患者还可伴有肝门静脉高压症及腹水。
3.误诊分析对不明原因的脾大伴血象改变患者，尤其巨脾伴全血细胞减少者，应检查血象、骨髓象，结合细胞化学和免疫学查找典型的多毛细胞，有条件时做电子显微镜明确诊断。
（1）慢性淋巴细胞白血病/小细胞淋巴瘤可表现为脾大、血细胞减少，但其被小成熟淋巴细胞浸润，表达CD5+，而多毛细胞CD5-，TRAP-。
（2）幼淋细胞白血病从临床表现及细胞形态学上很难与HCL鉴别，但幼淋细胞白血病免疫表型CD5-、CD25-、CD11c-，HCL相反。
（3）伴绒毛增多的脾淋巴瘤好发于老年男性，临床也可有腹部不适、乏力、消瘦、厌食等表现，脾大明显。全血细胞减少或一系、两系细胞减少。淋巴瘤细胞在组织切片上类似于多毛细胞，但前者染色质致密呈块状，核仁明显，胞质突起短且少；而后者有细长毛发状的胞质突起，染色质疏松。部分患者骨髓增生程度减低者常无脾大，可能为疾病早期，易误诊为再生障碍性贫血、低增生性骨髓纤维化。
辅助检查
1.首要检查
（1）血常规：约2/3的患者有中重度全血细胞减少，轻中度血小板减少常见，但诊断时血小板低于20x109/L的较少；1/3患者血中多毛细胞>50%，系一种单个核细胞，胞质不规则，边缘可见清楚长绒毛，长达4μm，为本病特征。
（2）骨髓：因HCL患者毛细胞合成纤维结合素并且含有纤维结合素受体（VIA-5），可以把纤维结合素组装成多聚体，故HCL网状纤维增生导致骨髓常干抽。多数患者骨髓增生程度较高，99%以上的患者有骨髓浸润，呈弥漫性浸润，表现为蜂房样，部分表现为局灶性或间质性，单个细胞表现为煎鸡蛋样，和其他慢性淋巴细胞增生性疾病不同。
（3）细胞化学和免疫表型：细胞化学染色，过氧化物酶和苏丹黑染色阴性；酯酶染色（以萘酚氯醋酸AS-D为基质）弱阳性，可被氟化钠抑制；酸性磷酸酶强阳性，且不被酒石酸抑制。免疫组化技术的应用提高了其特异性，表现为sIg+、M+/-、D、G或A、B细胞相关抗原。CD19、CD20、CD22、CD79a均为阳性，CD11c强阳性，CD25强阳性，CD103阳性，CD5阴性，CD10阴性。
（4）腹部超声或CT检查：脾明显增大。
2.次要检查
（1）电镜：可见典型多毛细胞。
（2）肝脾活检：HCL患者毛细胞浸润脾常限于红髓，白髓常萎缩。假性血窦的毛细胞排列是HCL的一个重要特征，红髓的组织细胞数量增多。肝浸润可发生于门脉区和肝窦区。
3.检查注意事项发现毛细胞是诊断多毛细胞白血病的最主要的依据，但对部分细胞形态不十分典型的病例，需要同时做组织切片免疫组化及细胞遗传学检查，尤其是抗酒石酸性磷酸酶（TRAP）。95%的患者TRAP阳性，现多用TRAP的抗体用流式细胞术检测。
诊断标准
国内诊断标准如下。
1.多毛细胞白血病多有脾大，贫血可伴发热。
2.血常规检查常有血红蛋白下降，白细胞计数可明显降低、正常或增高；血小板减少或正常。
3.骨髓检查常呈“干抽”，也可增生活跃。
4.骨髓增生活跃或低下，多毛细胞多呈散在或簇状分布。胞质丰富、透明，胞核间距宽，呈“蜂窝”状。核染色质细，呈毛玻璃样。网状纤维增多。
5.在骨髓和（或）外周血中见到多毛细胞，为诊断本病的依据。多毛细胞特征如下。
（1）形态学：光镜下，直径10~15μm，大小不一，胞质中等量，瑞氏染色呈天蓝色，周边不规则，呈锯齿状或伪足突起，有时为细长毛发状。核呈椭圆形，可有凹陷，偶见核仁。相差镜下，新鲜活标本中的多毛细胞有细长毛状的胞质突起。扫描电镜可证实上述发现，延伸的“毛”有交叉现象。透射电镜下，在胞质内可见到核糖体-板层复合物（RLC）。
（2）细胞化学染色：酸性磷酸酶（ACP）阳性，不被TRAP抑制；糖原（PAS）阳性。
（3）免疫表型：sIg+、CD19+、CD20+、CD21-、CD22+、CD11c+、CD25+、CD103+。
（4）附醇酯（TPA）反应：在体外培养下对小剂量TPA反应极为迅速，24小时内细胞可以完全贴壁，并伴有长枝状突起。幼淋细胞多无此反应。
6.自1980年来，国内外皆有HCV变异型（HCL-V）的报道，其特点如下。
（1）年龄较高（中位发病年龄70岁）。
（2）通常白细胞计数高于10x109/L。
（3）不典型的多毛细胞，具有幼淋巴细胞形态特点。
（4）CD25阴性，有时CD103阴性，TRAP（-）。
（5）疗效不佳。
治疗要点
大多数患者需要治疗以纠正血细胞减少和相关的贫血、出血及感染等问题。20世纪80年代中期以前这类疾病对大多数治疗药物无效，主要的治疗措施是脾切除。
1.核苷类似物pentostatin（2deoxycoformucin；2DCF）或cladribine（2-chlorodeoxyadenosine；2-CDA），对大多数患者这两种药物能达到80%以上的完全缓解率。
（1）DCF用法：4mg/m2，每2周1次，直至最大反应后再予1或2个剂量。治疗前监测肌酐清除率，如大于60ml/min，常规剂量应用；肌酐清除率50~60ml/min，剂量减半；低于50ml/min，则避免应用。CR可达59%~89%，PR4%~37%，对于脾切除后复发、对干扰素α耐药患者还可有效，CR仍有33%~42%，PR42%~45%。但DCF无法根除毛细胞群，CR患者采用免疫组化方法仍可检测到残留的毛细胞。近半数的患者停药30个月后复发，但CR持续时间较干扰素α明显延长。与干扰素α不同的是DCF可逆转骨髓纤维化，并且一般耐受性较好，50%左右的患者可出现恶心、呕吐和嗜睡。治疗初期由于药物相关的中性粒细胞减少可出现发热。另外，DCF可引起T细胞尤其CD4+细胞数量的减少。
（2）pentostatin和cladribine之间无交叉耐药，用法：
0.1mg/（kg·d），持续静脉滴注7日，建立静脉泵避免外渗。如未达完全缓解于6个月时重复一次。CR75%~85%，PR11%~22%，复发率较低。CDA的主要不良反应是发热，可能与肿瘤溶解和细胞因子释放有关。另外，CD4+和CD8+细胞均明显减少（CD8+细胞可在3个月内恢复，CD4+细胞需至少3年才能恢复到正常水平）。
应用DCF或CDA的患者因CD4+或CD8+细胞明显减少，故输血时需经照射以免发生输血相关的移植物抗宿主病。
2.干扰素α常用剂量为（2~4）x106μg/m2，每周3次，连用2~4个月，直至血象改善。总的有效率达90%，起效快，治疗数周后外周血多毛细胞就可消失，血细胞计数在数月内恢复正常。
