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第64章 普外科疾病(2)

2.辅助检查B超检查可判定疝内容物的性质、大小、与腹壁下动脉的关系。

治疗要点

手术治疗:切开腹外斜肌腱膜并游离精索后,把腹内斜肌和联合肌腱牵向内上方,在直疝突出部位切开腹横筋膜,显露疝囊。如疝囊呈袋状,应切开,把内容物回纳后,将囊颈扭转,行贯穿缝合,然后切除多余疝囊,若疝囊呈半球形隆起,与疝内容物无粘连,可不必切开;如疝囊大,囊颈宽,或与疝内容物粘连,应切开疝囊,分离粘连,行连续缝合。有斜疝同时存在时,应将斜疝疝囊行高位结扎和切除,直疝疝囊可不必切开。然后根据腹壁缺损的程度,采用Halsted法或McVay法修补。采用麦克凡修补法,缝合腹横筋膜、联合肌腱和耻骨梳韧带最外一针时,注意推开股静脉,以避免损伤,缝最内一针时应包括陷窝韧带。如果腹横筋膜缺损太大,联合肌腱薄弱,不能直接与腹股沟韧带或耻骨梳韧带缝合,可行腹直肌前鞘瓣翻转或阔筋膜移植成形术。

(第五节)脾破裂

脾是腹部内脏最容易受损的器官,在腹部闭合性损伤中,脾破裂占20%~40%,在腹部开放性损伤中,脾破裂约占10%。按病理解剖,脾破裂可分为中央型破裂(破在脾实质深部)、被膜下破裂(破在脾实质周边部分)和真性破裂(破损累及被膜)三种。

主诉

患者受伤后左上腹痛,继而全腹痛。严重者出现休克。

诊断

1.临床表现腹痛,呈持续性,一般并不很剧烈,中央型破裂与被膜下破裂因被膜完整,临床上并无明显内出血征象而不易发现,导致延误诊断。

临床所见脾破裂,约85%是真性破裂,患者出血量很大,可迅速出现休克,甚至未及时抢救已致死亡。

2.辅助检查

(1)诊断性腹腔穿刺术:可抽出不凝血。

(2)B超、CT检查:根据脏器的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度,以及周围积血、积液情况,有助于肝破裂的诊断。

治疗要点1.对于生命体征稳定;腹膜刺激症状轻,且经治疗后好转;血红蛋白在100g/L以上,红细胞计数波动范围不大;腹腔穿刺抽出血液不多,临床症状仅限在左上腹部和左上腹钝性损伤者;无腹腔内其他器官损伤时可以采取绝对卧床、禁食、输液、输血、止血、应用抗生素等保守治疗的方法,同时严密观察病情,如有加重,及时手术。

2.对于全脾破裂、脾组织碎裂;脾蒂离断,脾组织血供完全中断;有威胁生命的合并损伤;保留脾脏手术失败者应当剖腹后迅速清除腹腔内血凝块,术者左手指持夹脾蒂,右手将脾脏托出切口外,切断脾蒂血管,切除脾脏。

3.对于表浅裂伤的脾脏裂口,可采取应用黏合剂如生物蛋白胶的方法,配合明胶海绵等将伤口一次或分次黏合,达到止血的目的。

4.对于脾上、下极和半脾、大部分脾脏粉碎性损伤,只能保留一部分脾脏者可采取脾段、半脾和脾次全切除术。

5.对于浅表裂伤或局限性深部裂伤可采取脾修补术。

(第六节)急性腹膜炎

急性腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的急性炎症反应,可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。急性腹膜炎可分为原发性和继发性,后者多见。

主诉

患者主要表现为腹痛,伴有程度不同的消化道症状,如恶心、呕吐,可有下坠感及便意。

诊断

1.临床表现腹痛:继发性腹膜炎时腹痛呈持续性,但因病因不同,腹痛的程度也有轻重之分,多数腹痛较剧烈,这与躯体神经支配有关。化学性腹膜炎所致的腹痛最为剧烈,腹腔出血所致腹膜炎腹痛最轻,腹痛的范围可局限于一处或弥漫至全腹,即使是弥漫性腹膜炎,也是先由原发病灶处开始,扩散至全腹时,仍以原发病灶处腹痛最剧烈。

2.辅助检查

(1)X线检查:腹部立位X线平片如发现膈下游离气体,则为消化道穿孔的特异性表现,常为胃、十二指肠溃疡穿孔,有时含气的结肠穿孔也有这种表现,但较少见。广泛的肠管充气扩张提示有麻痹性肠梗阻,可继发于急性腹膜炎,孤立的扩张肠管,应考虑肠扭转或闭襻型肠梗阻。

(2)B超检查:观察腹腔内液体含量及大体性质,观察胆囊有无增大,胆管有无扩张,胰腺有无水肿和坏死,实质脏器有无损伤,阑尾是否增大、增粗等。

(3)腹腔穿刺:诊断急性腹膜炎的重要方法,适用于诊断不是十分明确而又有腹腔内积液的病例,常根据肉眼所见即可获得重要的诊断资料。如无臭味的黄色浑浊液体,常为胃、十二指肠溃疡穿孔;灰白色有臭味的浑浊液体,常为下消化道穿孔;血性渗出液常为绞窄性肠梗阻;胆汁样液体常为胆囊穿孔或胆瘘;淡血性、无臭、淀粉酶含量高常为急性胰腺炎的渗出液。

治疗要点

1.一般治疗

(1)静脉输液:静脉及时补充液体,并急查血电解质和血气,纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。详细记录尿量。有休克时先积极治疗休克,必要时输血或血浆。

(2)禁食水、胃肠减压。

(3)抗菌药物的应用:用于预防化学性腹膜炎继发感染,已合并感染者更为必要。感染较重者给予头孢菌素类抗生素,同时给予甲硝唑。以后有腹腔培养的药敏结果时,再根据病情调整抗生素。

2.手术适应证(1)大多数患者均需急诊手术治疗。

(2)对原发病灶诊断不明,或不排除腹腔内脏器坏死和穿孔、感染情况严重者,也应开腹探查,以免延误治疗。

(3)感染性休克患者,经积极准备后,不一定要求情况完全平稳,即应急诊手术。

(4)有些诊断明确的患者,症状较轻或无合并症时,也可暂不手术。

3.手术方法

(1)根据原发病灶的部位,采用相应的切口;诊断不明者,一般均采用右侧经腹直肌小切口,探查后,再根据需要向上或向下延长切口。

(2)开腹后先将腹腔内渗出液尽量吸净,而大网膜包裹或浑浊液体积存处通常是原发病灶的部位,明确后除非怀疑仍有其他病灶(如外伤),最好不要广泛探查,以免感染扩散或加重毒素吸收。

(3)争取去除原发病灶。如病灶充血严重和周围紧密粘连不易切除,或患者情况不能耐受时,则根据情况只做造瘘或修补,局部置管引流。

(4)在处理原发病灶后,如果是局限性腹膜炎,应吸净渗液,不宜冲洗,如果是弥漫性腹膜炎,可用大量等渗盐水冲洗。腹腔感染不严重,原发病灶处理满意时,无需放置腹腔引流管。

(第七节)肠梗阻

肠梗阻是一种常见的外科急腹症,是指各种原因导致的肠道内容物通行障碍。根据肠梗阻的原因主要分为机械性肠梗阻和动力性肠梗阻(又称麻痹性肠梗阻)两类。

主诉

患者表现为腹胀、食欲减退、腹部胀满,可伴有恶心、呕吐数日,腹痛数小时至数日,停止排气、排便数日。

诊断

1.症状

(1)腹痛:常是肠梗阻最先出现的症状,起初多为阵发性剧烈绞痛,且发作时患者多能自觉有肠蠕动,有时可伴有移动性包块。随着梗阻的进展或缓解,腹痛都有所减轻,但进展者全身状况并无好转,且腹痛减轻只是暂时的。对于动力性肠梗阻患者腹痛症状多不明显。

(2)腹胀:多在发生腹痛之后,低位梗阻患者的腹胀症状更为明显,闭襻肠梗阻患者可出现局限性腹胀。

(3)呕吐:是机械性肠梗阻的常见症状之一,低位者呕吐发生较晚,且可有食物腐臭味;高位者呕吐较早,起初为胃内容物,之后为胃液、十二指肠液和胆汁,伴有绞窄者呕吐物因有血液而呈咖啡色,甚至鲜红色。

(4)排气、排便停止:完全性肠梗阻患者停止排气、排便是常见的症状之一。

2.体征早期患者表现为痛苦貌外,可无其他阳性体征,但后期可有腹胀膨隆,可有压痛,闭襻性肠梗阻患者可触及腹部局限性包块,并有触痛,患者肠鸣音多为亢进,若出现肠穿孔则有腹膜炎体征。

3.辅助检查X线检查:常用的检查有立位腹平片和钡灌肠,腹平片的特征性征象是多个肠袢内含有气液面,呈阶梯状。钡灌肠多用于结肠梗阻患者的检查。

治疗要点

肠梗阻的治疗包括手术治疗和非手术治疗,治疗方法的选择根据梗阻的原因、性质、部位,以及全身情况和病情严重程度而定。不论采用何种治疗均应首先纠正梗阻导致的水、电解质紊乱与酸碱平衡失调,改善患者的全身情况。

1.非手术治疗包括禁食水、胃肠减压、纠正水电解质紊乱与酸碱平衡失调、抗感染、吸氧等治疗。

2.手术治疗包括单纯解除梗阻的手术、肠切除吻合、肠短路吻合和肠造口术。

3.治疗注意事项手术是治疗肠梗阻的一个重要的措施,大多数情况下,肠梗阻需要手术来解决,手术的目的是解除梗阻,去除病因,手术的方式可根据患者的情况与梗阻的部位、病因加以选择。对于具有手术史的患者出现肠梗阻则应慎重行手术治疗,只有在内科治疗无效时方可考虑手术治疗,但应当向患者说明有粘连性肠梗阻可能,术后可再次出现肠梗阻。

(第八节)急性阑尾炎

急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一,可见于任何年龄,多见于20~30岁青年人。阑尾又称蚓突,是盲肠内侧一个细长盲管。人体阑尾的长短和位置不一,一般长7~9cm,位于右下腹髂窝内。阑尾近端与盲肠相通,末端为盲端。阑尾腔内常有粪便、结石、寄生虫等异物存留,可使阑尾腔内容物引流不畅,尤其因阑尾动脉为终末动脉,供血较差,一旦因某种原因造成血液循环障碍,就易引起阑尾缺血坏死而发炎。阑尾炎分急性和慢性两种。这里只介绍急性阑尾炎。早期就医、早期确诊、早期手术可以使急性阑尾炎在临床上收到良好的治疗效果。

主诉

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