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第33章 肾内科疾病(5)

(2)降脂药物治疗:不饱和脂肪酸类药物有鱼油、月见草油等,首选用于轻中度高脂血症的慢性肾衰竭患者;常用降低胆固醇的药物包括胆汁酸结合树脂考来烯胺、HMG辅酶A还原酶抑制剂(辛伐他汀)等。

3.纠正代谢性酸中毒及水、电解质紊乱(1)代谢性酸中毒的处理:主要为口服碳酸氢钠(NaHCO3),轻者1.5~3.0g/d即可,中、重度者3~15g/d,必要时静脉滴注。对有明显心力衰竭的患者,滴注速度宜慢,并将纠正酸中毒所需的碳酸氢钠总量分2~4次给予,在24~72小时后基本纠正酸中毒;同时防止碳酸氢钠输入过多、过快,以免使心脏负荷加重,甚至心力衰竭加重。严重者可行血液透析。

(2)水钠潴留的防治:为防止出现水钠潴留,需适当限制钠摄入量,一般NaCl摄入量应不超过6~8g/d。有明显水肿、高血压者,钠摄入量一般为2~3g/d(NaCl摄入量为5~7g/d),个别严重病例可限制为1~2g/d(NaCl2.5~5g)。也可根据需要应用襻利尿剂(呋塞米、布美他尼等),呋塞米每次20~200mg,每日2~3次,对于严重肺水肿急性左心衰竭者,常需及时给予血液透析或持续性血液滤过(CAVH或CVVH),以免延误治疗时机。

(3)高钾血症:当肾小球滤过率<25ml/min(SCr>309.4~353.6毺mol/L)时,即应适当限制钾的摄入,钾摄入量一般不超过1500~2000mg/d。当肾小球滤过率<10ml/min或血清钾水平>6mmol/L时,则应对钾摄入进行更严格的限制,一般应不超过1000mg/d。

1)积极纠正酸中毒,除口服碳酸氢钠外,必要时(血钾>6mmol/L)可静脉给予(静脉滴注或静脉注射)碳酸氢钠10~25g,根据病情需要4~6小时后还可重复给予。

2)给予襻利尿剂:最好静脉或肌内注射呋塞米40~80mg(或布美他尼2~4mg),必要时将剂量增至每次100~200mg,静脉注射。

3)应用葡萄糖胰岛素溶液:4~6g葡萄糖中加胰岛素1U,静脉滴注。

4)口服降钾树脂:降钾树脂可在肠道吸附钾,增加粪钾排出。降钾树脂(聚苯乙烯磺酸钙)有两类,其中以钙型树脂更为适用,因为离子交换过程中只释放离子钙,不释放钠,不致增加钠负荷。口服降钾树脂剂量一般每次5~20g,每日3次;如有便秘,可适当服甘露醇或山梨醇少量。

5)对严重高钾血症(血钾>6.5mmol/L),且伴有少尿、利尿效果欠佳者,应及时给予血液透析治疗或连续动静脉血液滤过。

(三)肾性贫血的评估与处理1.血常规检查每3~6个月检查一次血常规和网织红细胞。

2.检查铁贮备需要时给予补充铁剂。

3.EPO治疗的目标值女性血红蛋白为110g/L,血细胞比容(HCT)为33%;男性血红蛋白为120g/L,HCT为36%。

4.贫血患者给予EPO治疗(1)纠正贫血阶段剂量:每周80~150U/kg,分次或一次给药。

(2)纠正贫血阶段EPO剂量的调整:1~4周复查血常规一次,以血红蛋白每周升高2~5g/L,HCT升高0.5%~1.5%为宜;如果治疗4周后HCT升高小于2%,则EPO剂量应该增加50%;Hb/HCT每个月升高超过(30g/L)8%,则EPO剂量减少25%。

(3)纠正贫血阶段维持剂量:Hb/HCT升高快者(快反应者),可暂停EPO1~2周,然后给予原剂量的75%;Hb/HCT升高慢者,直接将EPO剂量减少25%,或减少给药频率,维持Hb/HCT在目标值范围。

(4)使用方法:可选用皮下注射、肌内注射、静脉注射,以皮下注射效果佳;要达到通用的效果,静脉注射EPO的需要的剂量比皮下注射多20%~50%。

5.评估EPO治疗效果,寻找效果不佳的原因栙铁缺乏;栚透析不充分;栛慢性炎症、感染;栜慢性失血;栞透析骨病、纤维性骨炎、骨髓纤维化;栟铝中毒;栠甲状旁腺功能亢进;栢多发性骨髓瘤;栣叶酸缺乏、维生素B12缺乏;栤营养不良;枮爜爧溶血;枮爜爩其他血液病、药物如血管紧张素转换酶抑制剂。

(四)肾性骨病的预防与处理1.复查每3~6个月检查血钙、血磷、血甲状旁腺激素、碱性磷酸酶、胸片、腰椎片等。

2.血磷、血钙正常值范围DOQI推荐血磷<1.72mmol/L,钙磷乘积<4.3mmol2/L2,血钙在正常范围。

3.观察临床表现观察患者骨痛、骨折等临床表现。

4.给予低磷饮食<800mg/d。

5.含钙磷结合剂栙剂型:碳酸钙、结磷钙、乳酸钙、醋酸钙、葡萄糖酸钙等,元素钙每克可结合食物中100~150g的磷;栚服用方法:必须餐中服用;栛禁忌证:高钙血症(>2.6mmol/L)、钙磷乘积>5.75mmol2/L2;栜剂量:根据患者的饮食和血磷水平确定;栞不良反应:便秘(可使用大黄苏打片)、高钙血症。

6.氢氧化铝凝胶栙磷结合效果优于含钙磷结合剂;栚适应证:高钙血症、高钙磷乘积患者,此时,不适宜使用含钙磷结合剂;栛剂量:10~20ml,每日3次;栜不良反应:可引起铝中毒,导致痴呆、低转运性骨病;栞疗程:应短期使用(2~4周),最长时间不宜超过12周。

7.活性维生素D3(1)相对禁忌证:栙高钙血症,血钙>2.6mmol/L;栚高钙磷乘积>

5.75mmol2/L2。

(2)初始剂量:如表71。

(3)剂量调整:栙血清甲状旁腺激素(iPTH)>300pg/ml,或超过正常值3倍以上,血钙、血磷正常,可增加活性维生素D3剂量25%~50%;栚iPTH在200~300pg/ml,或在正常值的2~3倍,血钙磷正常,维持当前剂量,3个月复查;栛iPTH在150~200pg/ml,或在正常值的1~2倍,减少活性维生素D3剂量50%,2个月复查;栜iPTH<150pg/ml,停止使用活性维生素D3,1个月复查;栞根据复查结果决定活性维生素D3剂量的调整,维持iPTH在150~300pg/ml的水平,或在正常值的2~3倍。

表71活性维生素D3的初始剂量iPTH(pmol/L)血清钙(mmol/L)血清磷(mmol/L)钙磷乘积(mmol2/L2)用量(每次透析)(毺g)33~66<2.37<1.78<4.52静脉:0.5~1.5口服:0.5~1.566~110<2.37<1.78<4.52静脉:1.0~3.0口服:1.0~4.0>110<2.49<1.78<4.52静脉:3.0~5.0口服:3.0~7.08.活性维生素D3冲击治疗栙适应证:iPTH超过正常5倍以上,血钙正常,钙磷乘积<70mmol2/L2;栚剂量:口服或静脉应用活性维生素D3冲击治疗,每次2~4g,每周2~3次。

9.其他疗法可选用清除磷效果好的透析器:高通量透析器,如三醋酸纤维素膜、聚砜膜F70等。其他疗法包括血液透析滤过、血液滤过及甲状旁腺切除术或超声引导介入性治疗。

(第十节)妊娠期泌尿系感染

由于妊娠妇女尿液中含有的少量氨基酸、葡萄糖等及其他营养成分,有利于细菌生长繁殖,因此泌尿系感染是妊娠妇女常见的并发症。此外,妊娠期间,增大的子宫可压迫输尿管,导致肾盂输尿管扩张、积水及膀胱输尿管逆流,这是妊娠妇女较非妊娠妇女泌尿系感染常见的病理生理基础。临床表现轻重不一,轻者可呈无症状性菌尿症,重者表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难及烧灼感。病原菌多为大肠埃希菌。

主诉

患者以停经伴尿频、尿急、尿痛为症状。

诊断

(一)临床表现

1.无症状性菌尿症当细菌在泌尿系统持续性滋生、繁殖,临床却无泌尿系感染症状者称无症状菌尿症。只有行产前检查、尿培养才能筛查出。

其确诊要基于清洁中段尿细菌培养菌计数,杆菌细菌数曒105/ml及球菌细菌数曒200/ml有诊断意义。若低于上述标准应重复检测。

2.急性膀胱炎可由无症状菌尿症发展而来。表现为膀胱刺激征(尿频、尿急及尿痛),尤以排尿终了时明显。下腹部不适,偶有血尿。多数不伴有明显的全身症状。

3.肾盂肾炎分为急性与慢性两种。急性肾盂肾炎是妊娠期最常见的泌尿系统合并症。起病急骤,突然出现寒战,高热可达40以上,也可低热。伴头痛、周身酸痛、恶心、呕吐等全身症状和腰痛及尿频、尿急、尿痛、排尿未尽感等膀胱刺激征。排尿时常有下腹疼痛,肋腰点(腰大肌外缘与第2肋骨交叉处)有压痛,肾区叩痛阳性。

(二)辅助检查

1.尿培养中段尿细菌定量培养菌落计数被认为是最可靠的诊断方法。尿培养细菌超过正常值。培养阴性者应行衣原体检查,它也是引起泌尿生殖道感染的常见病原体。

2.尿常规清洁中段尿白细胞增多,亦可有红细胞。严重时尿沉渣可见成堆的白细胞或脓细胞。

3.血培养可阳性。

治疗要点1.一般处理(1)卧床休息,左右侧卧位轮换以减少妊娠子宫对输尿管的压迫,保持尿液引流通畅。

(2)多饮水或静脉输液,每日维持尿量2000ml以上,有利于炎性物质的排出。

2.无症状菌尿症妊娠期无症状菌尿症不会自行消失,20%~40%将发展为急性泌尿系感染,因此治疗与非孕期不同。确诊者均应采用抗菌药物治疗。孕期抗菌药物的应用原则,尽可能选用细菌敏感的药物并注意药物对母婴的安全性。

(1)首选氨苄西林0.5g,每日4次,口服。

(2)妊娠中期可应用磺胺甲唑1g,每日4次,口服。

(3)孕晚期磺胺类药物可引起新生儿高胆红素血症,应避免使用。

(4)需治疗2周,停药后定期复查作尿培养。

3.急性膀胱炎抗生素的应用与无症状菌尿症相同,多饮水,禁性生活。

4.急性肾盂肾炎一旦确诊应住院治疗。包括支持疗法,抗感染及防止中毒性休克。除对母体的密切检测及对症处理外,使患者每日尿量保持在2000ml以上。

(1)氨苄西林1~2g,每6小时1次,静脉滴注。一般24小时后症状改善,48小时病情好转。

(2)如72小时症状未见改善,应注意药量或种类。当急性症状控制后,酌情改为肌内注射或口服药物。

(3)治疗最少2~3周,完成治疗后7~10日复查培养。

(4)肾功能不良者,应根据病情适当减少药量,以防药物蓄积中毒。

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