(1)血尿淀粉酶检查：是诊断AP的重要检查。血清正常值为8~64温氏(Winslow)单位，或40~180苏氏(Somogyi)单位。急性胰腺炎患者胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，并由尿排出，故血尿淀粉酶增加。血清淀粉酶在发病后1~2小时即开始增高，8~12小时标本最有价值，至24小时达最高峰，为500~3000Somogyi单位，并持续24~72小时，2~5日逐渐降至正常，而尿淀粉酶在发病后12~24小时开始增高，48小时达高峰，维持5~7日，下降缓慢。
(2)胰腺CT检查：是近年来被广泛接受的敏感的确诊急性胰腺炎的方法。胰腺的改变包括弥漫性或局灶性胰腺增大、水肿、坏死液化，胰腺周围组织模糊、增厚，并可见积液。还可发现急性胰腺炎的并发病，如胰腺脓肿、假性囊肿或坏死等，增强CT扫描坏死区呈低密度(小于50Hu)。
根据炎症的严重程度胰腺炎CT分级为A~E级。
A级：正常胰腺。
B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大。
C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。
D级：除C级外，胰周渗出显着，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。
E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。
A~C级：临床上为轻型急性胰腺炎。
D~E级：临床上常为重症急性胰腺炎。
治疗要点1.监护内容包括心电监护、血压监测，血、尿、便常规测定，肾功能、肝脏功能测定，血清电解质尤其是血钙测定，血糖测定，血气分析。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24小时尿量和出入量变化。重症胰腺炎应做中心静脉压监测，并应在重症监护室中进行治疗。
2.饮食常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。
在患者腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食。
3.支持治疗轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，无须肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常先施行全胃肠外营养(TPN)，一般需7~10日，待病情趋向稳定，则考虑实施肠内营养，可放置鼻空肠营养管于十二指肠悬韧带以下，患者需要的热量为8000~10000kJ/d，50%~60%来自糖，15%~20%来自蛋白，20%~30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。先从小剂量开始，20~30ml/h，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达100ml/h。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并监测电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清清蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。
4.维持水、电解质及酸碱平衡补液量应包括基础需要量和流入组织间隙的液体量，每日总液量为3~6L。注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。高脂血症性胰腺炎不应输注脂肪乳。补液治疗中应注意根据电解质、血糖及血气分析情况进行相应调整。
5.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。
(1)奥曲肽(八肽)：首次剂量为50~100毺g，静脉注射，继以25~50毺g/h维持治疗，此药半衰期长，也可皮下注射。
(2)生长抑素制剂(十四肽)：首次剂量250毺g，继以250毺g/h维持，此药半衰期很短，只能静脉维持给药。停药指征：临床症状改善、腹痛消失、血清淀粉酶活性降至正常。
(3)H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂(PPI)：可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生，因此主张在重症急性胰腺炎时使用。
(4)胰蛋白酶抑制剂：主张早期、足量应用，可选用加贝酯、乌司他等制剂。
6.抗菌药物的应用轻度非胆源性急性胰腺炎不常规使用抗生素。
对于胆源性急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗菌药物。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道菌。抗菌药物应选择抗菌谱为以革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物。故推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物或第三代头孢菌素为一线用药，并根据细菌培养及药敏结果进行具体选择，疗程为7~14日，特殊情况下可延长应用。
7.内镜治疗对于胆源性胰腺炎，内镜介入治疗越早，并发症发生率、病死率越低。现主张发病72小时内行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)、内镜下乳头括约肌切开术(EST)及内镜下鼻胆管引流术(ENBD)，可达到清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使胰腺炎患者病情迅速改善并可减少复发。
8.血管活性物质的应用由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。
（第十一节）慢性胰腺炎
慢性胰腺炎是由于胆道疾病或乙醇中毒等因素导致的胰腺实质进行性损害和纤维化，常伴有钙化、假性囊肿及胰岛细胞减少或萎缩。慢性胰腺炎可发生于任何年龄，以30~50岁为多见，男性远较女性多见。本病是一种难治性疾病，后期并发症多，很难根治，预后一般不良。
主诉
患者常以慢性腹痛、纳差为主诉，可伴有消瘦、脂肪泻等。
诊断
1.临床表现腹痛占90%左右，多呈间歇性发作，少数呈持续性，疼痛多位于上腹部，可向背部、双侧季肋部、前胸、肩胛等处放散，饭后或饱餐后可诱发，仰卧位时加重，前倾、坐位减轻。发作时可伴有发热或黄疸。间歇期可无症状，或仅有消化不良表现。少数患者以隐袭慢性炎症方式进行，临床上可不发生腹痛。
2.辅助检查
(1)胰泌素试验：用胰泌素刺激胰腺后，观察胰液分泌量、碳酸氢钠和胰酶的含量。如碳酸氢钠排出小于10mmol/20min，或胰液量小于80ml/20min，则提示分泌功能受损。
(2)胰功肽试验(简称BTPABA试验)：是一种人工合成肽，口服后经胰液的作用可分解成PABA，自小肠吸收而从尿中排泄。当胰腺外分泌功能减退，糜蛋白酶分泌不足时，可致尿PABA含量减少，约为正常量的60%。此方法简便易行，近来多用此法。
(3)ERCP：可见胆、胰管结石，胰管管腔可因扩张和缩窄相交替而显示“串珠状暠影像。
(4)B超、CT和MRI检查：可见胰腺增大或缩小，部分病例可发现有钙化灶、结石或囊肿等异常现象。
治疗要点
1.内科治疗
(1)病因治疗：有胆囊炎、胆石症者应处理胆道疾病；酒精性胰腺炎者应戒酒；有人应用缩胆囊素八肽治疗慢性胰腺炎，发现胰分泌功能明显改善，症状明显减轻。
(2)控制症状：主要是止痛，可采用下列措施：栙止痛剂的应用；栚胰酶制剂的应用；栛H2受体阻滞剂的应用；栜腹腔神经丛阻滞；栞内镜下胰管排除蛋白栓子。
(3)治疗并发症：胰腺钙化可口服枸橼酸治疗，胰外分泌功能不全时，应采用高蛋白、高糖、低脂肪饮食。常规应用胰酶制剂，如多酶片。此外，维生素A、维生素D、维生素E、维生素K、维生素B12等均应补充。发生糖尿病者按糖尿病治疗，常需应用胰岛素。
2.外科治疗凡慢性胰腺炎患者经内科治疗3~6个月疗效不显着者，应考虑早期手术。
(1)手术适应证：栙内科治疗不能缓解腹痛，并合并营养不良者；栚胰腺假性囊肿形成或出现脓肿者；栛可能合并胰腺癌肿者；栜瘘管形成者；栞胰腺肿大压迫胆总管发生阻塞性黄疸者；栟有脾静脉血栓形成和肝门静脉高压症引起出血者。
(2)手术方法：栙胰切除术；栚胰管减压及引流术；栛迷走神经及腹腔神经节切除术；栜针对胆道疾病和肝门静脉高压症的手术。
（第十二节）溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎是一种以直肠和结肠的浅表性、非特异性炎症病变为主的肠道疾病，主要累及直肠和乙状结肠，也可侵及其他部分结肠或全部结肠。本病病程漫长，病情轻重不一，常反复发作。本病以20~40岁年龄者多见，男女发病率差别不明显。
主诉
患者的临床症状多以慢性黏液脓血便、腹痛、腹泻或里急后重为主，部分患者可伴有肠道外疾病表现，如肝损害、关节炎、皮肤损害、心肌病变、口腔溃疡、虹膜睫状体炎及内分泌病等。
诊断
(一)临床表现
1.腹泻为主要的症状，也是常见的首发症状，常反复发作或持续不愈，轻者每日2~5次，重者20~30次，粪便性状个体差异极大，软便，稀糊状或纯黏液便，但黏液脓血便多见，有的表现为痢疾样脓血便。常见晨间腹泻及餐后腹泻，个别患者早期呈腹泻与便秘交替。
2.腹痛腹泻严重者多伴腹痛，腹泻后疼痛减轻。疼痛以胀痛、绞痛为主，较为固定，多局限在左下腹或左腰腹部，持续隐痛者也不少见，轻型可无腹痛。
3.便血是本病的主要症状之一，轻者血混在便中，附于表面，重者为鲜血便，出血量大可致休克。
4.里急后重是直肠炎的主要症状，本病常见。
5.消化不良为非特异性症状，主要有畏食、上腹部饱胀感、恶心、呕吐、嗳气等。
(二)辅助检查
1.钡剂检查
(1)结肠黏膜粗糙、紊乱或见细颗粒样变化。
(2)结肠袋消失或变浅，结肠缩短、僵直，甚至呈管状外观。
(3)充盈缺损，假息肉形成，少数病例因肠壁纤维化及息肉增生，可致肠腔变窄。
(4)肠壁边缘呈小锯齿状突出的钡影及铁轨样皱襞像。
(5)由于微小溃疡及糜烂而附着钡剂，气钡双重造影显示如雪花样。
(6)直肠后间隙增大达2cm以上，表示直肠与直肠后组织有严重炎症。
2.内镜检查结肠镜检查有确诊价值，通过直视下观察结肠黏膜的改变，能够了解炎症的性质和动态变化，可在直视下准确采集病变组织和分泌物以排除特异性肠道感染性疾病及早期发现癌前病变。本病内镜下改变分为急性期、慢性期两种改变。
(1)急性期：
轻度：黏膜充血、水肿、分泌物增多，密集分布的小出血点，散在渗血及出血。
中度：黏膜充血、水肿明显。黏膜表面呈颗粒状，肠壁厚、脆而易接触出血，有多数细小浅表溃疡，黏膜分泌物增多。
重度：黏膜充血、水肿更显着，病变部位无正常黏膜，黏膜呈粗细不等的颗粒状及假性息肉。或溃疡明显增多并融合成片，有黏膜桥形成。极易接触出血或黏膜糜烂结肠自发出血，有假膜或黏液脓血性渗出物覆盖，有时见岛状或类假息肉样黏膜再生。
(2)慢性期：
活动期：正常黏膜结构消失，肠壁僵硬，肠腔狭窄呈管状，有炎性息肉或溃疡。黏膜分泌增多，有充血、水肿或渗血。
静止期：肠壁僵硬，肠腔狭窄呈管状，有多数假息肉形成。黏膜炎症轻、苍白、出血少，正常结构消失显得干燥粗糙。
治疗要点(一)一般治疗1.休息暴发型和急性发作期患者应卧床休息，密切观察病情变化，直至热退及腹泻停止后再逐渐恢复活动，慢性持续性、轻型患者可从事力所能及的适度活动。
2.饮食与营养患者需食用富有营养且易于消化的食物。发作期间不要吃粗纤维多的蔬菜、水果及谷类，不可饮酒及食用过多的调味品，每日蛋白摄入量最好能达到2g/kg，总热量为10.5~14.7kJ。一般患者可进低渣饮食，严重腹泻时只进流食。重症或病情恶化者应予以禁食，给予肠外营养支持，通过静脉补充大量的蛋白质和热量，以促使全胃肠道休息，达到正氮平衡和临床症状明显减轻。此外，腹泻易致钠、钾、钙等电解质丢失及维生素的缺乏，应注意补充电解质及维生素。
3.纠正贫血出血及血浆蛋白过低时，可酌情输注全血、血浆或水解蛋白等，病情活动期，尤其正在大出血时，不可口服铁剂，否则可能加剧腹泻。病情缓解及出血停止时，可服铁剂治疗。
(二)活动期的治疗1.轻度可选用柳氮磺吡啶(SASP)制剂，每日3~4g，分次口服；或用相当剂量的5氨基水杨酸(5ASA)制剂，如美沙拉秦、奥沙拉秦等。病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂0.5~1g，每日2次；氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液100~200mg，每晚1次，保留灌肠，或用相当剂量的5ASA制剂灌肠。
2.中度可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改服糖皮质激素，常用泼尼松30~40mg/d，分次口服。
3.重度一般病变范围较广，病情发展变化较快，作出诊断后应及时处理，给药剂量要足，具体治疗方法如下。
(1)如患者尚未用过口服类固醇激素，可口服泼尼松龙40~60mg/d，观察7~10日，亦可直接静脉给药；已使用类固醇激素者，应静脉滴注氢化可的松300mg/d或甲泼尼龙40~80mg/d。
(2)肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如氨苄西林、硝基咪唑类(如甲硝唑)及喹诺酮类制剂。
(3)应使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱。
(4)便血量大、血红蛋白小于90g/L和持续出血不止者应考虑输血。
(5)营养不良，病情较重者可用要素饮食，病情严重者应给予肠外营养。
(6)糖皮质激素静脉滴注7~10日后无效者可考虑环孢素，每日2~4mg/kg，静脉滴注。由于药物的免疫抑制作用、肾脏毒性作用及其他不良反应，应严格监测血药浓度。
(7)如上述药物疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式。
(8)密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发现和处理并发症。
(三)缓解期的治疗症状缓解后，应继续维持治疗。维持治疗的时间尚无定论，但至少应维持1年，近年来愈来愈多的作者主张长期维持。一般认为糖皮质激素无维持治疗效果，在症状缓解后应逐渐减量，尽可能过渡到用SASP维持治疗。
SASP的维持治疗剂量一般为口服1~3g/d，亦可用相当剂量的新型5ASA类药物。6巯基嘌呤(6MP)或硫唑嘌呤等用于上述药物不能维持或对类固醇激素依赖者。
