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第12章 呼吸科疾病(4)

(3)吡嗪酰胺(PZA,Z):成人用药为1.5g/d,每周3次用药为1.5~2.0g/d,儿童每日为30~40mg/kg。常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲缺乏、关节痛和恶心。

(4)乙胺丁醇(EMB,E):口服易吸收,成人剂量为0.75~1.0g/d,每周3次用药为1.0~1.25g/d。不良反应为视神经炎,应在治疗前测定视力与视野,治疗中密切观察,提醒患者发现视力异常应及时就医。鉴于儿童无症状判断能力,故不用。

(5)链霉素(SM,S):肌内注射,每次0.75g,每日1次;间歇用药每次为0.75~1.0g,每周2~3次。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等,严格掌握使用剂量,儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或禁用。

(6)对氨水杨酸钠(PAS,P):静脉滴注4~12g,用生理盐水或5%葡萄糖液稀释成3%~4%浓度,避光下2~3小时内滴完,需新鲜配置遮光,变色则不能应用。

(7)丙硫异烟胺(Th):成人每日0.3~0.6g,分3次服用。不良反应主要有胃肠道反应、肝功能损害,但注意营养不良、糖尿病和酗酒者需慎用,慢性肝病、精神障碍、孕妇和12岁以下儿童禁用。

(8)卡那霉素(KM):成人常规用量为0.75g,肌内注射,每日1次,疗程2个月,老年患者用量酌减,0.5g,每日1次,或0.75g,肌内注射,隔日1次。也可静脉滴注。

(9)阿米卡星(AMK,AK):常规用量为0.4g,肌内注射,不能耐受注射部位疼痛者亦可静脉滴注,每日1次,疗程2个月。老年人酌减。

(10)卷曲霉素(CPM):常规用量为0.75g,肌内注射,每日1次,疗程2个月。

(11)喹诺酮类药:常规用法:环丙沙星、氧氟沙星,成人1次0.2g,每日3次,一日量0.6g。左旋氧氟沙星一日量0.4g,1次或0.2g每日2次口服。司帕沙星一日量0.3~0.4g,一次或分次口服。莫西沙星一日量0.4g,一次口服。

(12)大环内酯类药物:抗结核分枝杆菌活性以克拉霉素、阿奇霉素效果最好,与EMB、RFP、AMK、CFLX有协同作用,联合应用获较好疗效。

(13)阿莫西林与克拉维酸复合剂:阿莫西林有一定的抗结核活性,而结核分枝杆菌可产生球内酰胺酶,并破坏阿莫西林结构,削减其抗结核作用,用球内酰胺酶抑制剂(克拉维酸)与阿莫西林联合将增加阿莫西林抗结核作用。其作用特点:栙抗结核活性仅有抑菌作用;栚与EMB、OFLX联合应用时,能增强它们的杀菌作用。

(二)标准化学治疗方案1.初治菌阳病例(1)全国结核病防治工作推荐的统一方案:栙2HRZ/4HR;栚2HRZ/4H3R3;栛2H3R3Z3/4H3R3。

(2)短程化疗方案:全国结核病短程化疗组采用下述方案均取得菌阴率97.0%~99.1%,复发率0.3%~3.2%的结果。栙2HRZS(E)/4HR(L1);栚2HRZS(E)/4HRE;栛2HRZ/4H2L1(R2);栜2H3R3Z3S3/4H2L1E2;栞2HRZS/5H2R2E2(L2);栟1HLZE/8H2L1(L2)E2;栠1HRZE/8HRE;栢1HRZE/8H2R2E2;栣9HRE;栤3HSP/15HP;枮爜爧2HRZ/4HR固定剂量复合剂。

2.初治菌阴病例(1)世界银行贷款中国结核病控制项目推荐方案:栙2H3R3Z3/4H3R3;栚2H3R3Z3/2H3E3。

(2)全国结核病短化协作组的成功方案:栙1HRZ/3H3L1;栚1HRZ/3H2R2;栛2HRS/2HR;栜4H3L1Z3;栞2HSP/10HPF。

3.复治病例初治化疗合理,结核菌产生继发耐药性,痰菌阳性,病变迁延反复。复治病例应该选择联用敏感药物。结核菌的药物敏感试验可以帮助选药,但一般费时较长,价格较贵。故临床常用的方法是根据患者既往详细用药情况,选出过去未用的或很少用过的,或曾规则联合使用过的药物(可能结核菌仍对之敏感),另订方案,联用两种或两种以上敏感药物进行治疗。现介绍几种复治方案。

(1)全国结核病防治工作推荐的统一方案:栙2HRZES/6HRE;栚2HRZES/6H3R3E3;栛2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3。

(2)全国结核病短化协作组的成功方案:栙2HRZES/5HRE;栚2HRZKC/6H3R3C3;栛3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3。

4.耐药、耐多药化疗方案原则上方案的制定是以耐药监测的资料为依据,选择敏感药、未曾用过的“新药暠,增加高水平的杀菌药和灭菌药的数量和品种制定化疗方案,以确保治疗的效果。耐多药结核病的化疗方案由4种以上甚至5种或6种药物组成,其中包括1种注射剂。强化期至少6个月,应用5~6种药物,巩固期18个月服用4种药物,总疗程24个月以上。

(1)不耐利福平者:采用含新药或含3种敏感药组成的方案,强化期3个月,巩固期6~9个月。

1)耐异烟肼(H)者:2~3RE(P)ZS(KM,AMK)/6~7RE。

2)耐异烟肼(H)、链霉素(S)者:3RZEVAK/3RZEV/6RE。

3)耐异烟肼(H)、乙胺丁醇(E)/链霉素者:3RTH(O,V)ZAK(KM/CPM)/9~15RTH(O,V)。

(2)耐利福平(R)者:采用含3种新药或含3种敏感药的5种组成的方案,强化期至少3~6个月或直至痰菌阴性,总疗程24个月。

1)未获药敏试验结果前:3~6THS(KM/AK/CPM)ZO(V)/18THO。

2)获得药敏试验结果后:依据耐药种类调整。

(3)耐多药者:根据我国的具体情况及WHO“耐多药结核病治疗指南暠的原则,依据现有的药物、耐多药结核病的治疗方案应选择以喹诺酮类药物、硫胺类或吡嗪酰胺、阿米卡星或卷曲霉素、环丝氨酸或对氨基水杨酸为核心,伍以其他二线药物组成化疗方案,疗程24个月。在耐药监测结果的基础上,根据具体任务,参考既往药物耐药品种、耐药程度、患者肝肾功能状态,建议考虑以下方案作为核心方案:栙6THAK(CPM)ZV(O)CS(P)/18THVZCS(P);栚6THAK(CPM)ZV(O)E/18THVZE;栛6TH(Z)AK(CPM)V(O)CS(P)E/18TH(Z)V(O)CS(P)E;栜6PaTH(Z)AK(CPM)V(O)CS(P)/18PaTH(Z)V(O)CS(P);栞6PaTH(Z)AK(CPM)V(O)E/18PaTH(Z)V(O)E;栟6PaL2TH(Z)AK(CPM)CS(P)/18PaL2TH(Z)CS(P)。

因我国各地耐药的严重程度不同,经济状况及治疗水平参差不齐,不少患者肝、肾功能状态不佳,对药物的耐受程度不等,因此,对大部分患者可采用综合治疗的措施,如在化学治疗的基础上,加免疫、中药或采用手术切除、介入等辅助治疗措施。

(说明:H:异烟肼,R:利福平,Z:吡嗪酰胺,E:乙胺丁醇,L:利福喷丁,S:链霉素,P:对氨基水杨酸,C:环丙沙星,O:氧氟沙星,KM:卡那霉素,AK:阿米卡星,V:左氧氟沙星,TH:丙硫异烟胺,CS:环丝氨酸,CPM:卷曲霉素,Pa:对氨基水杨酸异烟肼。药物名称前数字表示用药月份,下方数字表示每周用药次数)。

(三)对症治疗肺结核的一般症状在合理化疗下很快减轻或消失,无须特殊处理。咯血是肺结核的常见症状,在活动性和痰涂阳肺结核患者中,咯血症状分别占30%和40%。咯血处置要注意镇静、止血,患侧卧位,预防和抢救因咯血所致的窒息并防止肺结核播散。

一般少量咯血,多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主,可用氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克洛等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素5~10U加入25%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射,一般为15~20分钟,然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖溶按0.1U/(kg·h)速度静脉滴注。垂体后叶素收缩小动脉,使肺循环血量减少而达到较好止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。

在大咯血时,患者突然停止咯血,并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时,常为咯血窒息,应及时抢救。置患者头低足高的俯卧位,同时拍击健侧背部,保持充分体位引流,尽快使积血和血块由气管排出,或直接刺激咽部以咳出血块。有条件时可进行气管插管、硬质支气管镜吸引或气管切开。

(四)糖皮质激素在结核病的应用主要是利用其抗感染、抗毒作用。仅用于结核毒性症状严重者,必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。使用剂量依病情而定,一般用泼尼松口服每日20mg,顿服,连用1~2周,以后每周递减5mg,用药时间为4~8周。

(第九节)慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺病(COPD)是一种具有气流受限特征的,可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏,也可引起全身(或称肺外)的不良效应。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在;但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。

主诉

患者慢性咳嗽,晨间咳嗽明显,夜间有阵咳或排痰,一般为白色黏痰或泡沫痰,急性发作期痰量增多,可有脓性痰。早期可出现劳力后气短或呼吸困难,后逐渐加重,部分患者可出现喘息和胸闷。

诊断

(一)临床表现

慢性阻塞性肺病多于中年以后发病,症状好发于秋冬寒冷季节,常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展,症状急性加重逐渐频繁。多有长期较大量吸烟史、职业性或环境有害物质接触史。

1.慢性咳嗽通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性,早晨较重,以后早晚或整日均有咳嗽,但夜间咳嗽并不显着。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。

2.咳痰咳嗽后通常咳少量黏液性痰,部分患者在清晨较多;合并感染时痰量增多,常有脓性痰。

3.气短或呼吸困难是COPD的标志性症状,是使患者焦虑不安的主要原因,早期仅于劳力时出现,后逐渐加重,以致日常活动甚至休息时也感气短。

(二)辅助检查

1.肺功能检查是判断气流受限的客观指标,其重复性好,对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低来确定的。

(1)FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标,可检出轻度气流受限。

FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标,它变异性小,易于操作,应作为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%<70%者,可确定为不能完全可逆的气流受限。

(2)呼气峰流速(PEF)及最大呼气流量容积曲线(MEFV)也可作为气流受限的参考指标,但COPD时PEF与FEV1的相关性不够强,PEF有可能低估气流阻塞的程度。气流受限可导致肺过度充气,使肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容积(RV)增高,肺活量(VC)减低。TLC增加不及RV增加的程度大,故RV/TLC增高。

(3)肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损,一氧化碳弥散量(DLco)降低,DLco与肺泡通气量(VA)之比(DLco/VA)比单纯DLco更敏感。

(4)深吸气量(IC)是潮气量与补吸气量之和,IC/TLC是反映肺过度膨胀的指标,它在反映COPD呼吸困难程度,甚至反映COPD生存率上具有意义。

2.胸部X线检查X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD早期X线胸片可无明显变化,以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变;主要X线征为肺过度充气,肺容积增大,胸腔前后径增长,肋骨走向变平,肺野透亮度增高,横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状,肺野外周血管纹理纤细稀少等,有时可见肺大泡形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时,除右心增大的X线征象外,还可有肺动脉圆锥膨隆,肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。

治疗要点

COPD病程可分为急性加重期与稳定期。COPD急性加重期是指患者出现超越日常情况的持续恶化,并需改变基础COPD的常规用药者,通常在疾病过程中,患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

1.稳定期基本治疗通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力,更好的配合治疗和加强预防措施,减少反复加重,维持病情稳定,提高生活质量。

(1)教育与督促患者戒烟,迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟。

(2)使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识。

(3)掌握一般和某些特殊的治疗方法。

(4)学会自我控制病情的技巧,如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等。

(5)了解赴医院就诊的时机。

(6)社区医生定期随访管理。控制职业性或环境污染,避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。

2.支气管舒张剂

(1)球2受体激动剂:主要有沙丁胺醇、特布他林等,为短效定量雾化吸入剂,数分钟内开始起效,15~30分钟达到峰值,持续疗效为4~5小时,每次剂量为100~200毺g(每喷100毺g),24小时内不超过8~12喷。主要用于缓解症状,按需使用。福莫特罗为长效定量吸入剂,作用持续12小时以上,与短效球2受体激动剂相比,维持作用时间更长。福莫特罗吸入后1~3分钟起效,常用剂量为4.5~9毺g,每日2次。

(2)抗胆碱药:主要有异丙托溴铵气雾剂,可阻断M胆碱受体。定量吸入时开始作用时间比沙丁胺醇等短效球2受体激动剂慢,但持续时间长,30~90分钟达最大效果。维持6~8小时,剂量为40~80毺g(每喷20毺g),每日3~4次。该药不良反应小,长期吸入可改善COPD患者健康状况。噻托溴铵选择性作用于M3和M1受体,为长效抗胆碱药,作用长达24小时以上,吸入剂量为18毺g,每日1次。长期吸入可增加深吸气量(IC),降低呼气末肺容积,进而改善呼吸困难,提高运动耐力和生活质量,也可减少急性加重频率。

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