2.炎症性肠病溃疡性结肠炎EUS下表现为病变区域肠壁不同程度的增厚，增厚的肠壁大致均匀，黏膜层及黏膜下层回声增强，多数肠壁层次结构显示清晰，其中黏膜下层和固有肌层始终存在且清晰可辨。黏膜表层的炎性渗出物表现为厚薄不均的高回声，溃疡病变区表现为黏膜层部分缺损，约半数病例肠壁旁可发现炎性肿大的淋巴结。普通结直肠镜只能观察溃疡性结肠炎累及结直肠黏膜表面的范围，EUS则既可观察病变范围，又可显示病变侵犯肠壁的深度，有助于病变程度的正确诊断。直肠肛周病变在克罗恩病有较高的发生率，甚至可能是部分病例的首发症状。EUS可以清晰显示腹腔、直肠肛周的脓肿和瘘管等病变，有助于本病的诊断。EUS可以显示结肠壁的层次结构，因此有助于溃疡性结肠炎和克罗恩病的鉴别诊断。溃疡性结肠炎病变多局限于黏膜层和黏膜下层，EUS下病变位于肠壁第1~3层，而克罗恩病常累及肠壁全层，EUS下肠壁第1~5层均有炎症性改变。此外，还可发现炎症性肠病的直肠周围合并症，如直肠周围脓肿、瘘道等。
3.食管胃底静脉曲张EUS下表现为黏膜或黏膜下层的无回声结构，呈管状分布。对于食管静脉曲张，一般普通内镜检查即可确诊，EUS检查时间较长，增加了静脉破裂的危险性，故一般多用于硬化剂治疗后的效果判断。EUS判别曲张静脉治疗成功的依据是：原为低回声的血管腔内显示出高回声的注射药物(如黏合剂)与血液形成的聚合固化物质，提示治疗后曲张静脉内血流被部分或完全截断，血管腔部分或全部闭塞；在临床随访中若发现食管壁增厚、层次结构模糊、纤维肌化等，可认为长期有效；若发现侧支静脉的未消退或表面看似消退但黏膜下层中仍然存在曲张静脉，则认为需再次治疗。EUS对胃底曲张静脉的诊断具有重要价值，有助于避免误诊活检造成大出血的潜在危险。常规内镜检查胃底曲张静脉与胃平滑肌瘤(SMTs)有时难以区分，EUS是最好的确诊方法。其声像图特点为黏膜下层有多个相通的液性暗区，部分可融合成团块，突向胃腔。
4.溃疡溃疡在EUS下表现为浅层的结构缺失、深层结构受损，溃疡表面的白苔表现为一层较厚的高回声，称为白苔回声；白苔下的炎性组织、肉芽组织及瘢痕组织均为低回声，称为溃疡回声。
溃疡不同时期表现也不尽相同：A期：溃疡周边黏膜呈低回声增厚，溃疡回声明显。S期：白苔回声消失，但黏膜层修复处仍可显示一凹陷，随着溃疡完全愈合，溃疡回声消失。EUS在鉴别溃疡良恶性方面也有所帮助，其要点是低回声有无浸润性生长及周围淋巴结有无肿大。一般良性溃疡病变局限，低回声区与周围正常组织分界清楚，局部增厚程度轻，周围很少有淋巴结肿大，恶性溃疡反之。但对于早期恶变溃疡，EUS无明显优势，需多点活检，帮助诊断。
5.黏膜下肿瘤是内镜检查的常见疾病，包括平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脂肪瘤、囊肿、神经纤维瘤、淋巴管瘤、颗粒细胞瘤等。内镜很容易发现病变，却很难确定肿瘤的来源和性质。EUS是诊断黏膜下肿瘤的首选方法。
EUS下很容易辨别壁外的生理性压迫和病理性压迫，还可显示黏膜下病变来源于消化道壁的哪层结构，以及病变的大小、形状、边缘和回声等，还可在EUS引导下进行黏膜下肿瘤的细针穿刺或圈套活检以判断肿瘤的性质。
(1)平滑肌瘤或间质瘤：平滑肌瘤以食管多见，间质瘤以胃多见。EUS声像图为一低回声团块，常呈梭形或椭圆形，一般与第四层(固有肌层)相延续，病灶边界清楚，包膜光滑，内部回声较均匀，病变较大时可不均匀，甚至出现液性暗区，表明肿瘤有坏死。也有少数病例起源于黏膜肌层。根据EUS显示的肿瘤与食管壁的关系，可将其分为腔内型、壁内型、腔外型和混合型四类。平滑肌肉瘤体积多较大，包膜不完整，内部回声低且不均匀，其所在壁还可见到“断壁征暠。但EUS对平滑肌瘤和肉瘤的诊断并不可靠，有时需行EUS引导下细针穿刺才能确诊。
(2)脂肪瘤：EUS声像图为均匀的高回声团块，边缘整齐、清晰，常位于黏膜下层，是真正意义上的黏膜下层肿瘤。
(3)囊肿：EUS声像图为境界清楚、边缘光滑的无回声区，透声性好，一般位于第三层，水囊压迫不会缩小。
(4)异位胰腺：异位胰腺并非肿瘤，而是内镜下形态类似肿瘤的迷走胰腺组织，主要表现为脐样隆起，中央可有一凹陷，常是主导管开口处。异位胰腺多数位于胃窦大弯侧及幽门前区6cm范围内的黏膜下层，其声像图特征为黏膜下等回声或稍高回声隆起，周围有黏膜层的堤样隆起，中央见一开口。
(5)其他SMTs：如神经纤维瘤、颗粒细胞瘤等，这些疾病在EUS下表现不完全相同，但由于比较少见，目前还未总结出EUS下特征性表现，但EUS可显示病变的大小、起源及良恶性倾向，可帮助临床诊治方案的确定。
6.恶性肿瘤(1)癌症：EUS能较准确判断癌的浸润深度、判断胃周浸润范围及淋巴结转移情况，因此，在早期癌内镜黏膜切除的可行性、癌术前TNM分期、手术可切除性及预后判断等方面有极大的应用价值。此外，EUS对活检阴性的浸润型胃癌有较大价值，还有利于早期发现胃癌术后复发。
(2)淋巴瘤：相对少见，部分与幽门螺杆菌有关，即MALT淋巴瘤。病变起源于胃黏膜下层的淋巴滤泡，向内侵及黏膜层，向外达肌层，易沿胃长轴蔓延，常难以确定肿瘤的界限。本病早期EUS下可见第二层或第二、三层异常增厚，但各层次仍存在。在进展期，则胃壁显着增厚，胃壁原有层次消失，代之以不规则低回声。EUS对胃淋巴瘤、浸润型胃癌及Menetrier病的鉴别比较困难。一般淋巴瘤五层结构显示不清，病变范围广，呈低回声。
浸润型胃癌为全层不规则增厚且回声不均。Menetrier病一般第一、二层肥厚，回声均匀。
（第十六节）胆道镜检查
纤维胆道镜是外科的微创诊疗器械，是内镜的一种。运用纤维胆道镜是目前世界上胆道疾病诊疗的最佳方案之一。其特点为：纤维胆道镜外型纤细，视野清晰，插入安全，能够显示生动的影像，甚至是细微的变化，诊断和治疗胆道疾病更加简便、安全、准确。
适应证
1.术中纤维胆道镜的应用(IOC)(1)胆总管结石，肝内胆管结石。
(2)肝外胆管梗阻、胆管癌。
(3)寄生虫、异物及胆道内其他所见，如良性肿瘤、息肉、应激性溃疡、肉芽肿等。
(4)胆总管壁增厚、增粗超过1cm者；胆汁混浊；胆总管下段可触及硬结或胰腺有硬结者。
(5)梗阻性黄疸、严重胰腺炎或胆石性胰腺炎。
(6)胆道术后综合征、原因不明的胆道出血、胆道测压异常。
(7)胆道狭窄、硬化性胆管炎。
(8)静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、十二指肠镜逆行胰胆管造影及术前超声波显示肝内、外胆管有异常。
(9)对术中造影出现的假阳性，如气泡等进行核实。
2.经T形管窦道纤维胆道镜检查(术后胆道镜检查、POC)凡带有T形管引流，疑诊胆道残余结石者，皆适用本法。患者若因结石梗阻胆道而致发热者，应果断取石。
禁忌证
1.术中纤维胆道镜的应用胆总管细，直径<0.5cm或胆总管壁薄而脆。
2.经T形管窦道纤维胆道镜检查对严重心功能衰竭及有出血倾向者慎用；胆道以外的原因所致高热，暂缓检查。
操作方法(一)术中纤维胆道镜的应用1.使用方法纤维胆道镜及其附件以40%甲醛气密闭24小时进行消毒；或0.2%氯己定(洗必泰)浸泡30分钟；或1暶1000苯扎溴铵浸泡1小时以上备用；或2%戊二醛浸泡20分钟，对HBsAg有效。胆道镜消毒后，以盐水纱布拭净。调整好冷光源高度，备好冲洗装置系统(普通吊瓶装消毒生理盐水)。
2.器械保管用后应冲洗清洁，清洗胆道镜应特别注意不可使目镜沾水，如有污物时，可用纱布或脱脂棉浸泡乙醇消毒，挤干后擦拭、擦干，目镜、物镜用擦镜纸轻擦干净，置通风处晾干(包括镜内外)后收藏，不得扭曲，专人保管。钳子用细毛刷仔细清洗干净。
3.操作步骤切除胆囊后，充分显露胆总管，必要时可分离十二指肠降部，以利窥视胆总管末段。于胆总管下段前壁作1cm长的直切口，两边各缝一牵引线。取尽结石后，在无菌操作下，插入胆道镜，同时从冲洗管口灌注生理盐水，并随时吸净。
(1)一般先检查近段胆管，左右肝管，二、三级肝管，有时可达四级肝管，退镜时检查左右肝管汇合处，肝总管及胆囊管口。在内镜下看清胆管内有结石后，再插入取石篮取出结石。然后，再检查胆总管远端，直至看清楚肝胰壶腹为止。由胆道镜看到的壶腹括约肌部，半数呈放射状，其他为鱼嘴状、三角形和无定型。放射状壶腹开口较干净，炎症较轻，纤维胆道镜容易通过。
