七、肝血流血池显像显像原理肝脏血供丰富，当体内注入放射性核素标记的血液成分或能滞留于血管内的标记化合物时，可用仪器自体外获得肝血池的影像；如采用弹丸样注射，用动态连续采集，可得到肝血流血池影像。当肝内血流和血容量发生改变时，可通过肝血流血池显像得到相关信息。常用显像剂为99mTc灢RBC(99mTc体内标记红细胞)。
适应证1.发现肝内占位性病变时，可用于鉴别肝血管瘤与肝癌。
2.提供肝内占位性病变的血供情况。
诊断价值1.肝血管瘤几乎所有病例病变区的放射性分布，在血池相最终均明显高于周围肝组织。小的血管瘤常在早期5~10分钟即达到平衡，大血管瘤由周边到中心缓慢填充，如血管瘤内有纤维化，则表现为中心放射性缺损，但整个病变放射性均明显高于周围肝组织。
2.原发性肝癌在动脉相时病变区立即呈现放射性填充，而静脉相常表现为较周围肝组织略高；平衡后血池相，病变区放射性与周围正常肝组织相近，延迟显像时，并无继续浓聚现象。
3.肝转移癌常为多发性病变，显像特征为动脉期有放射性填充，浓聚程度不如原发性肿瘤；静脉期变淡，平衡后血池相放射性常低于周围肝组织。
八、肝胆显像显像原理肝脏细胞具有重要的排泄功能，利用显像剂能被肝细胞从血液中摄取，继而随胆汁分泌到毛细胆管，经胆道系统排泄到肠道的现象，在体外利用核医学影像技术可以观察示踪剂的摄取、分泌和排泄情况，从而达到诊断疾病的目的。常用显像剂为99mTc灢EHIDA(二乙基乙酰替苯胺亚氮二醋酸)、99mTc灢PIDIDA(异丙基乙酰替苯胺亚氮二醋酸)。
适应证1.急慢性胆囊炎。
2.新生儿胆道畸形。
3.胆管囊肿。
4.对伴有黄疸的肝胆系统疾病的鉴别诊断。
5.对碘造影剂过敏或血清总胆红素浓度过高，不宜作X线胆道造影或不显影者。
6.肝胆手术后观察疗效或术后并发症。
检查前准备受检者空腹2小时以上。
介入试验常用的有脂肪餐和胆囊素试验、吗啡试验和苯巴比妥试验，其目的均为促进胆囊收缩和胆汁排泄。
诊断价值1.本检查方法可对急慢性胆囊炎进行鉴别诊断。
2.可对肝内或肝外梗阻引起的黄疸进行准确诊断，对临床有重要指导价值。
3.本法可对新生儿先天性胆道闭锁和肝炎进行准确鉴别，从而使新生儿先天性胆道闭锁得到及时有效的手术治疗。
4.十二指肠胃反流的诊断胆系显像时，胆汁排泄到十二指肠，若胃区出现放射性则可诊断为十二指肠胃反流。
5.肝移植监测可用于了解血管吻合情况、有无胆汁外漏等。
九、肝细胞癌阳性显像显像原理分化中等以上的肝细胞癌具有摄取放射性肝胆药物的能力，却无法像正常肝组织一样将其迅速排出，因而在延迟显像时以放射性热区作为肝细胞癌的特征性表现。常用显像剂为99mTc灢PMT(亚锡吡哆醛灢5灢甲基色氨酸)，99mTc灢EHIDA(二乙基乙酰替苯胺亚氮二醋酸)等。
适应证1.肝细胞癌的定性和定位诊断，包括小肝癌和AFP阴性肝癌的诊断。
2.寻找肝细胞癌肝外转移灶。
3.肝细胞癌手术后随访，尤其在AFP升高时。
4.肝细胞癌、肝腺瘤、肝再生结节的鉴别诊断。
诊断价值1.诊断原发性肝癌特异性较高，可达97.5%，如显像结果为阳性，强烈提示肝细胞癌。特别适合于小肝癌和AFP阴性肝癌的诊断。
2.诊断肝癌肝外转移灶肝外转移灶部位显示放射性摄取明显增强。
3.诊断肝细胞腺瘤在延迟相中，肝细胞腺瘤部位放射性强度远超过周围正常肝组织，接近胆囊强度。
十、胰腺显像显像原理静脉注射放射性核素标记的氨基酸后，可以被胰腺的外分泌细胞所摄取，参与消化酶的合成，因此在浓聚的高峰期，可用SPECT等使胰腺显影。
常用显像剂为75Se灢蛋氨酸。
适应证1.胰腺炎。
2.胰腺肿瘤。
3.胰腺囊肿。
4.阻塞性黄疸的鉴别诊断。
5.评价胃癌或胃溃疡对胰腺的浸润。
检查前准备受检者隔夜禁食，检查当日给予高蛋白低脂肪饮食，2小时后静脉注射显像剂，并口服普鲁本辛15mg。
诊断价值1.胰腺炎急性期胰腺弥漫性肿大，放射性分布稀疏或不显影。慢性胰腺炎的表现多样，常表现为显影延迟，摄取普遍减低呈斑片状分布不均。
2.胰腺肿瘤胰腺癌时多表现为固定的单个或多个放射性分布稀疏或缺损区，胰腺多呈不规则肿大，或胰腺组织移位。
3.胰腺囊肿多表现为边界清楚的稀疏或缺损区，多为单发，囊肿过大时，可见胰腺移位和变形。
十一、全身骨显像显像原理骨显像是放射性核素显像的主要项目之一。骨骼有病损时，病损区的骨骼可随血供大小，成骨旺盛或低下，出现成骨或溶骨两种变化，在骨异常代谢处能够吸附大量的99mTc灢MDP(99mTc灢亚甲基二膦酸盐)类药物，显像时出现“热区暠，而溶骨区则出现“冷区暠。骨病变早期只要有骨代谢、骨血流发生改变即可出现骨显像的异常。骨显像一次检查可使全身骨成像，简便快捷，已成为一项十分重要的骨转移首选检查方法。
适应证1.诊断恶性肿瘤骨转移及原发性骨肿瘤。
2.骨损伤诊断。
3.代谢性骨病及骨关节疾病诊断。
4.急性骨髓炎诊断。
5.缺血性骨坏死的诊断。
6.多种骨病疗效评价。
检查前准备1.注射显像剂后嘱患者多饮水，2小时后上机检查。
2.检查前先排尽尿液，并摘掉身上金属物品。
诊断价值1.有无骨转移及转移范围的大小对治疗决策和预后有重要意义。但骨显像缺乏特异性，应注意与退行性关节病、陈旧性骨折及术后损伤等良性病变进行鉴别，目前多行骨显像与CT图像融合达到鉴别良恶性病变的目的。
2.原发性骨肿瘤多可由X线片作出定性诊断，全身骨显像有助于观察是单发或多发病变，对病情的估计和决定治疗方案都很有价值。
3.此外，骨显像对骨关节疾病、骨髓炎、缺血性骨坏死等良性病变的诊断亦有一定价值。
（第九节）PTC检查
PTC是经皮肝穿刺胆道造影，主要用于以梗阻性黄疸为主的胆道(包括肝内外胆管、胆囊、胆囊管及胆总管)疾病的检查，以及胆道验证、先天性疾病。通常选择右侧腋中线第8、9或9、10肋间为穿刺点，消毒、铺单、局部麻醉后进针，穿刺肝内胆管，注入造影剂，在X线透视下观察或结合摄片来了解胆道情况。如为梗阻性黄疸、胆管扩张患者，可进一步置入胆道内、外引流管或置入胆道支架进行治疗。
适应证
1.确定肝内、外胆管梗阻的原因和位置。
2.不论有无黄疸，怀疑胆总管或胆囊畸形时。
3.鉴别肝内或肝外的胆汁淤积。
4.研究肝内胆管的改变。
5.诊断胆绞痛的原因。
6.发现肝内胆系结石或寄生虫。
7.结合低张性十二指肠造影，了解肝胰壶腹的情况。
8.胆道先天性疾病，如Caroli病。
9.胆管引流或支架置入术前。
禁忌证
1.对碘过敏。
2.中度至重度贫血。
3.腹水。
4.怀疑有肝包虫囊肿时。
5.凝血功能障碍。
6.活动性的胆道炎症，高热或38曟左右的稽留热。
7.严重疼痛持续发作。
8.患者全身条件差者应慎用。
检查前准备
1.做碘过敏试验，测定凝血酶原时间、出凝血时间、肝肾功能和血常规。如有异常及时给予处理。
2.造影前一日晚清洁灌肠，并给予镇静剂，但禁用吗啡，以免引起肝胰壶腹括约肌痉挛而混淆诊断。
3.造影前测量血压、脉搏。
4.穿刺前行腹部透视，观察肝下有无充气肠管，以免穿刺时误伤。
诊断价值
PTC和ERCP对诊断梗阻性黄疸，具有同等的诊断价值，但都有各自的局限及优势。ERCP危险性小，术前准备及器械准备较简单，观察较直观，尤其是可以发现十二指肠乳头病变，但仅适于位置较低的梗阻，对于胆总管上段甚至是肝内胆管的梗阻则无能为力。PTC相对创伤较大，有一定的危险性，且术前准备及器械准备相对复杂，但可以清楚显示整个胆道系统，较ERCP仅适合胆总管下段更完整、全面，而且同时可以进一步置入引流管或支架进行治疗。因此，应根据患者具体情况，结合其他相关检查结果，来选择检查方式。必要时应将两者结合起来，可互相补偿，诊断价值更高。
（第十节）ERCP检查
经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是将十二指肠镜插入十二指肠降段，找到主乳头后，经乳头注入造影剂进行X线下胰胆管造影检查。随着内镜及相关设备的不断改进，操作技术的不断提高及完善，近年来，其成功率已达95%以上。目前，ERCP已成为诊断及治疗胰胆疾病的重要方法和手段，并在国内外被广泛应用于临床。
适应证
1.有胰胆疾病及怀疑有胰胆疾病者各种胆道疾病、胰腺肿瘤及慢性胰腺炎等。
2.内镜下取标本及测压可在内镜下对十二指肠乳头、壶腹、胆管及胰管进行细胞学及组织学检查，或进行肝胰壶腹括约肌测压。
禁忌证
1.绝对禁忌证栙有上消化道梗阻者；栚有严重心、肺功能不全者。
2.相对禁忌证栙急性胰腺炎及慢性胰腺炎急性发作者；栚胰腺囊肿；栛胆道梗阻。
相对禁忌证主要是指操作者不具备开展治疗技术(十二指肠乳头切开术、胰胆管引流术等)的条件。
检查前准备
1.术前空腹8~12小时。要准确评价患者的整体情况，有无禁忌证等。术前向患者解释检查目的和操作过程，可能发生的并发症及术中可能采取的治疗措施，取得患者及家属的合作并签署知情同意书。
2.术前口服消泡剂(含二甲硅油等)并给予咽部麻醉，肌内或静脉给予哌替啶50mg、地西泮10mg、山莨菪碱(654灢2)10mg(或解痉灵40mg或胰高血糖素1mg)。呼吸功能较差者，可经鼻导管给予低流量吸氧。
诊断价值
1.胆石症在我国常见，发生率一般为6%~26%，约半数为原发性胆管结石，ERCP是诊断胆管结石的金标准。胆管结石的形成，与胆道感染、寄生虫及胆汁滞留等因素有关。ERCP影像表现为胆管内多发或单发的可活动的充盈缺损，伴有肝内外胆管扩张，尤其以肝外胆管扩张明显。ERCP对胆总管结石的敏感性为100%，而超声和CT仅为79.4%和47%。
2.原发性硬化性胆管炎(PSC)原因未明，很难完全用遗传、免疫及感染因素等解释。胆系所有部位均可受侵，不同部分受累程度不一，可以局限于肝内或肝外。表现为慢性、纤维化、炎症过程，胆管为纤维索带取代，导致管腔狭窄阻塞，最终至胆汁性肝硬化。ERCP对其具有确诊意义，表现为肝内、外胆管不规则狭窄和扩张，或可能看到胆总管憩室样突出，胆管显像也可能仅肝内胆管，或仅肝外胆管，甚至仅单支胆管受侵，呈“枯树枝暠样改变。
3.胆道蛔虫症是由于蛔虫进入胆道引起胆道及肝胰壶腹括约肌痉挛而发生腹部阵发性剧痛。多发生在学龄儿童。十二指肠镜逆行胆道造影可以看到蛔虫嵌顿于十二指肠乳头。造影可见胆管内呈条状或卷曲，若蛔虫刚入胆道，则可见虫体活动。蛔虫在胆道内死亡时间较长者，可见类似结石样影像。
4.急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病，其发病仅次于急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆囊炎胆石症。对于急性胰腺炎尽可能不显示胰管，AP的ERCP影像为：胰管变细、分支减少。一般不单纯进行胰管造影。
5.慢性胰腺炎(CP)是指由于各种不同病因引起胰腺组织和功能的持续性损害，其病理特征为胰腺纤维化。临床以反复发作的上腹疼痛，胰腺外分泌功能不全为主要症状，可合并胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石，胰腺假性囊肿形成。ERCP是诊断CP的重要依据，有确诊意义。
轻度CP：胰管侧支扩张/阻塞(超过3个)，主胰管正常；中度CP：主胰管狭窄及扩张；重度CP：主胰管阻塞、狭窄、钙化，有假性囊肿形成。
6.胰腺癌是常见的消化系统恶性肿瘤，由于缺乏特异的症状及诊断措施，不易早期发现，大多数患者在确诊后已无法手术切除，因恶性程度高、治疗困难、预后差，多在半年左右死亡，5年生存率小于5%。逆行胰胆管造影可显示主胰管不规则弯曲、局限性狭窄或突然中断，有时呈结节状或鼠尾状；如主胰管与胆总管同时受侵呈双管征等改变。
7.先天性胆总管囊肿又称先天性胆管扩张症，可发生在胆管的任何部位，以胆管远端为多见。ERCP造影时，可有以下四型。
栺型：胆总管囊性扩张型，可为球状或梭状扩张，最常见。
栻型：胆总管憩室型，少见。
栿型：胆总管口囊肿脱垂，罕见。
桇型：肝内外胆管多发性囊性扩张，如“蟹爪样暠。
（第十一节）选择性血管造影
选择性血管造影是诊断血管性疾病和全身各部位肿瘤的最佳方法，是运用Seldinger法经股动脉(根据需要还可选择其他动脉或静脉)穿刺，将适合的导管选入靶血管内，通过导管将含碘造影剂注入，使血管显影，在X线透视下观察或结合拍片，根据血管显影的形态和部位来诊断血管或脏器疾病的方法。血管造影既可以显示血管本身的形态改变，如扩张、畸形、痉挛、狭窄、梗死、出血等，又可根据血管形态、分布或位置的变化，确定有无占位，是诊疗血管疾病和全身各部位肿瘤的先进方法，是心脑血管疾病诊断的金标准。
适应证
1.全身各部位血管性疾病的诊断或介入治疗。如动脉粥样硬化、栓塞、狭窄、闭塞性疾病、动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、静脉血栓形成等。如肺动脉血栓形成、颈动脉狭窄、肾动脉狭窄、下肢动脉狭窄、上腔静脉狭窄、下腔静脉狭窄、主动脉夹层动脉瘤形成、深静脉血栓形成等。
2.全身各部位占位性病变的诊断或介入治疗。如原发性或继发性肝癌、肺癌、胃癌、肾癌、宫颈癌、卵巢癌、前列腺癌、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的诊断和介入治疗，其他如脓肿、血管瘤、囊肿、血肿等。
3.心脏病的诊断或介入治疗。如动脉导管未闭、肺动脉狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损的诊断和介入治疗，冠心病的诊断和介入治疗等。
4.全身各器官出血的诊断或介入治疗。
5.外伤或肿瘤患者为减少术中出血，手术前靶血管的栓塞治疗。
6.其他病变，如肝硬化行胃冠状静脉栓塞术前后、TIPSS术前后等。
禁忌证
1.对碘过敏。
2.甲状腺功能亢进症及糖尿病未控制者。
3.严重的肝、肾功能损害。
4.凝血功能障碍。
5.高热或38曟左右的稽留热。
6.患者全身条件较差。
近年来随着设备、药物及诊疗技术的发展，除对碘过敏者已无绝对禁忌，应视患者具体情况而定。
检查前准备1.作碘过敏试验，测定凝血酶原时间、出凝血时间、肝肾功能和血常规。如有异常及时给予处理。
