(4)组织黏合剂栓塞治疗术：组织黏合剂是一种快速固化的水样物质，静脉注射后，与血液接触时即发生聚合发硬，并硬化成固态物质，起到闭塞血管、控制曲张静脉破裂出血的效果。胃底静脉曲张原则上以手术治疗为主，但对急诊胃底曲张静脉破裂者，首选内镜下静脉曲张注射组织黏合剂治疗，控制出血，并为手术创造条件。组织黏合剂亦可用于食管静脉曲张内注射。常用的组织黏合剂有丙烯酸酯。为防止固化过快引起操作困难，可将油性造影剂碘化油与丙烯酸酯混合稀释。食管静脉曲张内注射，每根血管注射丙烯酸酯约0.5ml；胃底曲张静脉内注射，每根血管注射丙烯酸酯约为1.0ml。配合静脉曲张套扎术可防止黏合剂的异位栓塞，并能提高疗效。其并发症有脱胶引起黏膜溃疡出血及门静脉、肺、脑等部位异位栓塞。
4.介入治疗(1)脾动脉栓塞术和胃冠状静脉栓塞术：现在已很少应用。
(2)经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)：是采用介入放射方法，经颈静脉途径在肝内肝静脉与肝门静脉主要分支间建立通道，置入一直径为8~12mm的内支撑管，以实现门体分流。TIPS可明显降低门静脉压力，一般可降低至原来压力的一半。从而进行性减轻曲张静脉的大小，减少出血的危险。TIPS存在的主要问题是支撑管可进行性狭窄和阻塞，可并发肝衰竭、肝性脑病。目前TIPS的主要适应证是药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血患者，以及用于等待行肝移植的患者，作为术前预防食管胃底静脉破裂大出血的措施。
(三)手术治疗手术治疗仍然是重要手段，主要适用于曾有食管胃底曲张静脉破裂大出血，尤其是对非手术治疗失败的患者。
1.适应证(1)择期手术治疗：对于没有黄疸、没有明显腹水的患者(ChildA、B级)；栙发生食管胃底曲张静脉破裂大出血，经过复苏期处理和严格的内科治疗控制出血后，应争取及早或经短时间准备后即行手术；栚曾经发生过、特别是多次发生食管胃底曲张静脉破裂大出血者。积极手术治疗，不但可以防止再出血，而且是预防发生肝性脑病的有效措施。
(2)预防性手术：文献中大量的统计数字说明，肝硬化患者中仅有40%出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的患者中有50%~60%并发大出血，这说明有食管胃底静脉曲张的患者不一定发生大出血。临床上还看到，本来不出血的患者，在经过预防性手术后反而引起大出血。尤其鉴于肝炎后肝硬化患者的肝功能损害多较严重，任何一种手术对患者来说都是负担，加重肝功能损害，甚至引起肝衰竭。因此，对有食管胃底静脉曲张但没有出血的患者，是否应进行预防性手术治疗，值得探讨。目前多数学者倾向不做预防性手术，对这类患者重点应是内科的护肝治疗。但是如果有重度食管胃底静脉曲张，特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征暠，为了预防首次急性大出血，可酌情考虑行预防性手术，主要是断流术。
(3)急诊手术：急诊手术的病死率可高达50%左右。最好在不出血的情况下抓紧时机做某种择期手术，因择期手术的病死率和并发症病死率均明显低于急诊手术。但若急性出血患者，经非手术治疗出血未被控制，或虽一度停止又复发出血，只要没有明显黄疸，氨基转移酶接近正常，未出现肝性脑病症状，腹水基本稳定在中度以下，则应施行急诊手术以挽救生命。出血过于迅猛或出血静脉在胃底内镜盲区，非手术治疗多难以奏效，往往需行急诊手术治疗。ChildC级患者不宜行急诊手术。
急诊手术宜采取贲门周围血管离断术，该术式对患者打击较小，能达到即刻止血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小，手术死亡率及并发症发生率低，术后生存质量高，而且操作较简单，易于在基层医院推广。
2.手术术式手术治疗主要分为两类：一类是通过各种不同的分流手术，来降低门静脉压力，即分流术；另一类是阻断门奇静脉间的反常血流，达到止血的目的，即断流术。另外，终末期肝病患者可做肝移植。
(1)分流手术：
曪大口径的门腔静脉侧侧分流术和端侧分流术：术后使高压的门静脉血流分流到低压的体静脉系统，降低了门静脉系统的压力而达到控制出血的目的。非选择性门体分流术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果好，但术后肝性脑病发生率高达30%~50%，且易引起肝功能衰竭。故该术式一般适用于ChildA、ChildB级的患者。当患者同时有腹水、黄疸、肝性脑病，明显的肌肉消耗时，应为门腔静脉分流术的禁忌证。
曪限制性门腔静脉分流术：全门体静脉分流术已逐渐被摒弃，而改做限制性门腔静脉分流术。其目的是充分降低门静脉压力，制止食管胃底曲张静脉出血，同时保证部分入肝血流。代表术式是限制性门腔静脉分流(侧侧吻合口直径控制在10mm)和门灢腔静脉桥式(H形)分流(桥式人造血管口径为8~10mm)。
曪脾肾静脉分流术：该术式门体静脉分流量适中，仍有相当量的门脉血供肝，术后肝性脑病发生率较低。由于吻合口小、脾静脉易扭曲，吻合口闭塞率高达25%~50%。而且手术显露差，操作难度较大。该术式在国内应用较多，国外已很少应用。
曪肠系膜上静脉、下腔静脉分流术：有端侧、侧侧和“H暠形架桥多种方法吻合。适用于脾静脉条件不好，肝门粘连难以分离、门静脉闭塞或曾行脾切除术者。该术式避开了门静脉主干，属于外周型分流。与限制性门灢腔静脉分流相似，其分流量较小，对肝脏门静脉供血影响较小，术后肝性脑病发生率及远期存活率均较好。当遇肠系膜上静脉有明显炎症，静脉周围粘连等，静脉解剖条件所限，则不适合这种分流术。
曪脾腔静脉分流术：因下腔静脉大，壁较厚，易于暴露，成功率高，吻合口血栓形成的机会较小。
曪远端脾肾静脉分流术：其理论根据是门静脉系统有功能性分区“现象暠，即分为相对高压的胃脾区和相对低压的肠系膜区。该术式通过结扎胃冠状静脉、胃右静脉和胃网膜右动脉，将胃脾区与肠系膜区分开。保留脾脏和保留脾胃韧带。然后游离脾静脉，近断端缝闭，远断端与左肾静脉行端侧吻合。选择性地将胃及食管下段的静脉血通过胃短静脉曻脾静脉曻左肾静脉减压，同时维持门脉、肠系膜上静脉的向肝血流。因其能有效地控制食管胃底曲张静脉破裂出血，同时能维持门静脉的向肝灌注血流，肝性脑病发生率较低，故可提高术后存活率。该术式适合于肝代偿功能良好，并有合适的静脉解剖条件和门静脉向肝血流的患者。有腹水、门静脉栓塞、门静脉离肝血流、肝功能代偿差的患者不适合做此分流术。此外，其在技术上较困难，操作复杂，出血量较多，不适用于急诊止血；吻合口血栓发生率也较高；且常致淋巴瘘和乳糜腹水，术后腹水并发率明显增多。
曪冠腔静脉分流术：将胃冠状静脉(胃左静脉)与下腔静脉直接吻合，或用自体静脉及人造血管移植架桥分流，该术式须将胃左静脉游离足够长度(8~10cm)，直接与下腔静脉吻合，同时结扎胃网膜右静脉，并行脾切除，既降低食管及胃底曲张静脉压力，又不影响肝脏血液灌注量，再出血率及肝性脑病发生率均低。胃冠状静脉壁薄而脆、侧支多，解剖分离、吻合时较困难；小网膜脂肪肥厚者，难以游离出此静脉；有时肝尾状叶代偿性肥大，易压迫吻合口影响血流通畅性。
(2)断流手术：
曪贲门周围血管离断术：断流手术中以脾切除加贲门周围血管离断术最为有效，是目前国内治疗食管胃底曲张静脉出血的主要术式。其不仅离断了食管胃底的静脉侧支，可确切地控制食管胃底曲张静脉破裂出血，还保存了门静脉入肝血流，有利于肝功能的维持，减少肝性脑病的发生。此外，该手术损伤较小，对患者的负担小，手术死亡率也较低，且操作较简便，易于在基层单位推广。这一术式还适用于门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉，肝功能差(ChildC级)，既往分离手术和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术的患者。
曪直视下胃冠状静脉栓塞加脾切除术：胃冠状静脉栓塞术即手术时，在胰腺上缘直接向胃冠状静脉的起始部注入TH胶，以替代贲门周围血管的结扎和离断。该手术不仅可栓塞浆膜外的曲张血管，并可栓塞胃黏膜下的血管，因而可更彻底地阻断门奇静脉间的反常血流。本术式应注意防止异位栓塞的问题。操作时应完全阻断反常血流，使门静脉和曲张静脉联系中断，这是防止发生异位栓塞的关键。还要严格控制栓塞剂用量，一般为8~12ml，防止栓塞范围过大。
曪联合断流术：步骤包括经胸和经腹两部分。栙经左胸腔将左下肺静脉以下至膈肌之上所有通向食管(长度为12~18cm)的侧支静脉均结扎切断，在膈肌上处横断食管，结扎血管，重新吻合；栚经腹部行脾切除，离断贲门小弯侧(长度约7cm)的血管，将食管及贲门与周围组织完全分离，选择性切断胃迷走神经，加做幽门成形术。
曪断流加分流术：即在同一术野中同时作断流术和分流术。如断流术采取贲门周围血管离断术，分流术采用肠腔静脉侧侧分流术，肠腔桥式分流术或脾肾分流术。因贲门周围血管离断术后门脉压仍较高，术后仍可能重新形成门体静脉间的侧支循环，并且门静脉高压性胃病的发生率较高。因此附加外周型的门体静脉分流术，适当降低部分门脉压力，但又维持门脉的血供，以抵消贲门周围血管离断术的不利之处。
曪脾切除术：单纯脾切除术主要用于脾大、脾功能亢进，而无食管胃底静脉曲张的门静脉高压症患者。晚期血吸虫病多合并明显的脾切除亢进，脾大也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症。对于这类患者单纯行脾切除术效果良好。脾切除术也多与分流术和断流术合用，作为门静脉高压症手术治疗的一部分，而不单独施行。切除了巨大的脾脏，不仅可治疗脾功能亢进，而且可减少约40%的门静脉血供，因而可降低部分门静脉压。切除了脾脏亦即切断了胃短血管，在一定程度可降低胃底贲门区的高压状态。
曪肝移植术：肝移植已经成为外科治疗终末期肝病的有效措施，是治疗终末期肝病合并门静脉高压、食管胃底曲张静脉出血患者的理想方法，既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。
3.顽固性腹水的治疗顽固性腹水的患者不仅预后很差，而且也是食管曲张静脉出血的高危因素。对顽固性腹水的治疗可改善肝硬化患者的生存质量。
(1)肝移植：是最彻底的治疗措施。
(2)腹腔、静脉转流术：将腹腔与静脉间放置一转流管，有窗孔的一端插入腹腔，管的另一端插入上腔静脉，通过管内一个单向瓣膜，使腹腔内的液体向静脉循环单一方向转流。放置腹腔、静脉转流管后腹水再度出现，常为转流管闭塞所致。如果出现弥散性血管内凝血、食管胃底曲张静脉破裂出血、原发性细菌性腹膜炎或肝衰竭，则应立即停止转流。
4.肝外门静脉闭锁属肝前型门静脉高压症，多见于小儿。由先天性畸形(门脉主干的闭锁、狭窄或海绵窦样病变)引起，一般都无肝硬化。有效控制食管胃底曲张静脉出血是提高患儿存活率的关键。施行远端脾肾静脉分流术，远期效果较好。4~5岁以下的患儿不宜行脾切除术。
5.胰源性(区域性、左侧性)门静脉高压症脾切除术是治疗本病的有效方法。
6.肝癌合并门静脉高压症重点是有效地治疗肝癌。患者条件允许，若有食管胃底曲张静脉破裂出血史，可在肝癌手术切除同时，施行脾切除加贲门周围血管离断术治疗。
7.肝肺综合征(HPS)肝硬化患者出现肝肺综合征预后较差。采用TIPS可改善HPS患者的氧合作用，对等待肝移植的患者TIPS可减低围手术期病死率，提高手术的安全性。原位肝移植是HPS的根本性治疗方法，可逆转肺血管扩张。
8.门静脉高压性胃病的治疗主要是非手术疗法，也有主张必要时行TIPS或门腔静脉分流术。
(四)治疗注意事项1.应用三腔二囊管(SB管)压迫止血可发生吸入性肺炎、食管破裂及窒息等并发症。因此，在三腔管压迫期间，要加强护理，患者应侧卧或头侧转，便于吐出唾液，吸尽患者咽喉部分泌物，以防发生吸入性肺炎；还要严密观察，谨防气囊上滑，填塞咽喉，甚至引起窒息。拔管前可嘱患者吞服30ml石蜡油，放置三腔二囊管的气囊壁与食管黏膜粘连，避免拔管时撕破食管黏膜而造成出血。
2.准备做肝移植的患者在等待供肝时若发生食管静脉曲张破裂出血，应先采取药物治疗、三腔管气囊压迫、内镜治疗或TIPS等非手术方法控制出血。若有必要做门静脉减压性手术，最好做脾肾静脉分流或肠腔静脉分流术，从而避免对右上腹和肝门进行解剖和形成粘连。
3.到目前为止，治疗门静脉高压症的各种分、断流手术均为治标而非治本的方法，不能改变肝硬化的进程，因此最终效果不尽如人意。而肝移植不仅去除了病变的肝脏，且术后肝功能和血流动力学异常均得到纠正，故被认为是治疗肝炎肝硬化并发门静脉高压症的理想方法。但由于肝炎肝硬化患者半数以上在肝移植后仍会复发肝炎肝硬化，可再次导致门静脉高压症；加上供肝短缺，终生服用免疫抑制剂所存在的危险，手术本身的风险，以及高贵的费用，均一定程度上限制了肝移植的临床应用。所以，对于绝大多数肝功能能够代偿的门静脉高压症患者来说，主要还是依靠其他的内外科治疗手段，不能以肝移植来代替全部门静脉高压症的治疗。
4.就门静脉高压症治疗的术式而言，尽管现在有多种术式可供选择，但均有其优缺点，尚无一种术式适合所有患者。因此应综合根据患者的病因、肝功能储备潜力、门静脉系统血流动力学和全身情况等因素作为选择的依据，以求达到良好的治疗效果。
