（第一节）急性阑尾炎
急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一，可见于任何年龄，多见于20~30岁青年人。阑尾又称蚓突，是盲肠内侧一个细长盲管。人体阑尾的长短和位置不一，一般长7~9cm，位于右下腹髂窝内。阑尾近端与盲肠相通，末端为盲端。阑尾腔内常有粪便、结石、寄生虫等异物存留，可使阑尾腔内容物引流不畅，尤其因阑尾动脉为终末动脉，供血较差，一旦因某种原因造成血循环障碍，就易引起阑尾缺血坏死而发炎。阑尾炎分急性和慢性两种。
这里只介绍急性阑尾炎。早期就医、早期确诊、早期手术可以使急性阑尾炎在临床上收到良好的治疗效果。
主诉
发病急，患者均有不同程度的腹痛，约80%具有典型的转移性右下腹痛。其次是恶心、呕吐、腹胀、腹泻。发病时可出现心率加快、寒战、发热，阑尾穿孔时体温可高达39曟或40曟。
分型
根据急性阑尾炎的临床过程和病理解剖学变化，可将其分为以下四种类型。
1.急性单纯性阑尾炎阑尾轻度水肿，浆膜充血，中性白细胞浸润，黏膜有小溃疡形成，腔内为脓性黏液。
2.急性化脓性阑尾炎阑尾高度肿胀，浆膜显着充血，黏膜有明显坏死灶及溃疡，阑尾腔内积脓，镜下除一般炎症改变较剧烈外，阑尾壁中可见小脓肿形成，黏膜被破坏而有溃疡。
3.坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾壁因坏死而呈暗紫色或灰黑色，腔内蓄积黑褐色或黑红色臭脓，腔内压力增大，病变多累及全阑尾包括系膜，镜下可见阑尾各层坏死、炎症、栓塞，出血等病变。
4.阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓或穿孔，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，进而形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。
临床特点
急性阑尾炎的典型临床症状是转移性右下腹痛，常伴有胃肠道反应和发热。
(一)主要表现1.腹痛患者均有不同程度的腹痛，70%~80%起始部位常在上腹部或脐周围，经数小时或数十小时后疼痛转移至右下腹。部分患者腹痛开始即固定在右下腹部。腹痛性质和病理类型有关。单纯性阑尾炎多为钝痛或胀痛，若阑尾腔梗阻，则为阵发性绞痛；化脓性或坏疽性阑尾炎，疼痛为阵发性剧痛或呈持续性跳痛。阑尾穿孔后，疼痛常突然减轻，而局限性腹膜炎加重。阑尾蛔虫病的腹痛为间歇性阵发性绞痛，腹痛虽剧烈而局部体征却很轻微。
2.恶心、呕吐80%以上患者有恶心、呕吐，仅次于腹痛，早期为反射性，晚期多为腹膜炎症引起的反流性呕吐。反流物多为含有胆汁的胃内容物。
3.腹泻、便秘约30%患者出现腹泻或便秘。腹泻或大便次数增多常见于病程早期，系炎症刺激使肠蠕动增强所致，若炎性渗液进入盆腔，可刺激直肠而出现黏液便。若排出脓血便，常是阑尾周围脓肿穿破肠管所致。
便秘多发生于病程晚期，是由腹膜炎引起的肠麻痹所致。
4.发热、寒战早期患者多有轻度体温升高，多数体温低于39曟。化脓性或坏疽性阑尾炎早期或发生弥漫性腹膜炎时，体温可达39曟以上。若炎症局限或形成脓肿，体温反而降低至38曟左右。寒战多不明显，但部分坏疽性阑尾炎穿孔所致弥漫性腹膜炎或门静脉炎时多伴有寒战。
(二)次要表现部分患者出现头痛、乏力、脉搏加快，也可因炎症刺激膀胱而出现尿频、尿急。若脓肿溃破，腹壁则形成腹壁窦道。阑尾炎引起的腹膜炎症或周围脓肿可出现腹胀，甚至肠梗阻症状。
(三)误诊分析诊断典型的急性阑尾炎并不困难，但在非典型的急性阑尾炎的诊断中，综合报道误诊率为5%~22%。临床上急腹症的症状和体征与急性阑尾炎很相似，尤其当阑尾穿孔发生弥漫性腹膜炎时，诊断与鉴别诊断较为困难。
应尽可能在排除其他疾病后作出判断，制定合理的手术方案，避免不必要的开腹手术。但有时仍需在剖腹探查术中才能鉴别清楚，决定进一步治疗或手术方案。
1.急性胃肠炎多有不洁饮食或腹部受凉史，腹痛多位于上腹部或脐周，常伴有呕吐与腹泻。
2.胃、十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史，疼痛发作时剧烈如刀割样难以忍受。腹肌强直呈板状，右上腹部压痛最明显，肝脏界线常缩小或消失。腹部X线摄片常可见膈下游离气体。
3.急性胆囊炎异位肝下的急性阑尾炎可误诊为本病，这两种疾病在症状和体征上无明显区别，且均可伴有轻度黄疸。腹部B超检查如能发现肿大的胆囊将有利于鉴别。
4.局限性肠炎常有多次反复发作的右下腹痛、低热、腹泻和呕吐症状。患者一般情况较差，可有反复发作的肠梗阻症状。如果误诊为急性阑尾炎而行手术，应探查回肠末段。
5.右侧结肠肿瘤患者常有慢性右下腹部隐痛或不适感，并伴有大便习惯的改变，部分患者可有全身症状、贫血、不全肠梗阻症状。腹部检查常可于右下腹部触及不光滑肿块。凡40岁以上的患者，具有以上症状和体征，应考虑到肿瘤的可能，避免误诊。肠镜检查可明确诊断。
6.右侧输尿管结石突发性绞痛，可有会阴部放射痛，无转移性腹痛特点，腰部叩击痛明显，尿常规可见大量红细胞。腹部X线片或B超检查可发现阳性结石。
7.急性输卵管炎腹痛开始即在右下腹部，腹部压痛点较急性阑尾炎低，常在耻骨联合上方，腹膜炎体征较急性阑尾炎轻。阴道可有脓性分泌物，子宫两侧可有触痛性肿块。
辅助检查(一)首要检查1.实验室检查多数急性阑尾炎患者的血常规白细胞计数和中性粒细胞比例增高，白细胞计数可升高至(10~20)暳109/L。尿常规检查一般无阳性发现，若尿中出现少量红细胞，说明炎性阑尾与输尿管或膀胱相靠近。
2.腹部X线平片目的在于排除类似于急性阑尾炎的其他疾病，并通过一些间接征象为急性阑尾炎提供诊断依据，如右下腹肠管胀气、腰大肌影不清，多见于急性阑尾炎合并局限性腹膜炎；右下腹高密度影；脊柱向右侧弯曲。
(二)次要检查1.腹部B超阑尾充血水肿渗出在超声显示中呈低回声管状结构较僵硬其横切面呈同心圆似的靶样显影，直径曒7mm，是急性阑尾炎的典型图像准确率高达90%~96%敏感性和特异性也均在90%左右。
2.腹部CTCT扫描可获得与B超相似的效果，有助于阑尾周围脓肿的诊断。
(三)检查注意事项急性阑尾炎的临床诊断主要依靠病史、临床症状、体格检查和实验室检查。B超、CT扫描等特殊检查在急性阑尾炎的诊断中不是必需的，当诊断不明确时可以选择应用。
1.B超检查或X线摄片在输尿管走行部位呈现结石阴影，同时尿中查到多量红细胞，应注意与右侧输尿管结石的鉴别诊断。
2.胸腹部X线检查发现膈下游离气体，患者若有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，除有右下腹压痛外，尚有上腹部疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状，应注意与胃、十二指肠溃疡穿孔鉴别。
治疗要点(一)治疗原则绝大多数急性阑尾炎一经确诊，应早期施行阑尾切除术。早期手术是指阑尾炎症尚处于管腔阻塞或仅有充血水肿时实施的手术切除，此时手术操作较为简易，术后并发症相对较少。若化脓坏疽或穿孔后再手术，此时操作困难且术后并发症会明显增加。
(二)具体治疗方法1.手术治疗(1)手术适应证：栙各种类型急性阑尾炎；栚反复发作的阑尾炎；栛确诊为阑尾炎，但又不能排除其他需要手术的急腹症者；栜小儿阑尾炎，由于病史不清及易发生穿孔，应尽早手术；栞老年阑尾炎，易发生穿孔，若无手术禁忌证应尽早手术。
(2)阑尾切除术：一般情况下，可采用硬膜外麻醉作麦氏切口(McBur灢ney切口)或横切口，诊断尚不明确或腹膜炎严重术中可能探查其他脏器时，可取右下腹经腹直肌探查切口，切口应加以保护，避免被污染。
曪寻找阑尾：阑尾一般位于右侧髂窝处，有时被小肠覆盖。手术时首先用纱布放入右髂窝然后用拉钩将纱布和被其包裹的小肠一同拉向左上腹腔，可见到空虚的右侧髂窝，于髂窝上方可见到盲肠，沿结肠带向盲肠顶端追踪即可找到阑尾。
曪切除阑尾：于阑尾根部钳夹并切断阑尾系膜，使阑尾完全游离，然后结扎系膜。在距阑尾根部1cm的盲肠做浆肌层荷包缝合，暂不结扎。与阑尾根部用丝线结扎，切除阑尾，阑尾残端以苯酚、乙醇、生理盐水擦拭。将阑尾残端送入荷包并收紧结扎。近年来也有主张阑尾根部单纯结扎，不作荷包埋入缝合。
曪使用引流：阑尾已穿孔周围有大量脓液或弥漫性腹膜炎时，或盲肠壁炎性水肿严重而阑尾残端处理不够理想时，应使用腹腔引流。存在皮下感染时，应同时放置皮下引流条。
2.非手术治疗(1)非手术治疗适应证：仅适用于单纯性阑尾炎或急性阑尾炎的早期阶段，患者不接受手术治疗或伴有其他严重器质性疾病存在手术禁忌证者。
(2)方法：患者可取半卧位，禁饮食，合并腹膜炎时应行胃肠减压，静脉补液，联合应用抗生素，腹部热敷或应用中药。
(三)治疗注意事项1.在非手术治疗过程中，应严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、腹部症状及体征的变化，若出现脉搏加快、体温上升、白细胞计数较前升高、腹痛加剧、疼痛范围较前扩大、腹肌紧张或紧张度较前增加，应果断改行手术治疗。
2.术前诊断为阑尾炎，而剖腹探查后发现阑尾正常，应根据具体情况做出相应处理。
(1)剖腹探查见脓性液而阑尾正常：应探查远端回肠100cm有无憩室发炎；女性患者应注意右侧输卵管是否存在急性输卵管炎。
(2)腹腔内见大量棕黄色液体或食物残渣：多见于胃、十二指肠溃疡穿孔。此时可先行阑尾切除并关闭切口，再于右上腹作切口并探查穿孔。
(3)腹腔内见稀薄的血性液体：可见于急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠系膜血管栓塞。根据具体情况作相应处理。
(4)腹腔内见血液：患者无外伤史，可能是异位妊娠破裂或自发性脾破裂。此时应充分显露术野，明确出血原因，作相应处理。
3.术中寻找阑尾可找到盲肠，然后沿结肠带追踪即可发现阑尾。异位阑尾多见于盲肠后位、盲肠下位、回肠后位，寻找时仍应首先找到升结肠。
4.若阑尾与系膜粘连固定成一包块，可在阑尾根部缝扎系膜，切除包块，将坏死的阑尾残端包埋于盲肠内。若阑尾与大网膜粘连紧密，可于粘连上方切断大网膜，然后再切除阑尾。
5.阑尾位于盆位的女性患者，特别是术野暴露欠佳时，若未仔细检查预计要切除的脏器的特点，可能会将输卵管误认为阑尾而切除。
6.手术中误将有炎症的脂肪垂切除而遗留阑尾，鉴别方法是脂肪垂无系膜和管腔。
（第二节）慢性阑尾炎
慢性阑尾炎多数是由急性阑尾炎转变而来，少数也可开始即呈慢性过程。病变为阑尾壁不同程度的纤维化及慢性炎性细胞浸润。黏膜层和浆肌层可见大量淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润，阑尾壁纤维增生，脂肪增多，管壁增厚，管腔狭窄。多数慢性阑尾炎患者的阑尾腔内有粪石或存在阑尾粘连，淋巴滤泡增生，致使阑尾管腔狭窄，妨碍阑尾排空，阑尾壁内神经受压迫而产生疼痛症状。
主诉
患者经常有右下腹疼痛，部分患者仅有隐痛或腹部不适，剧烈活动或不洁饮食后可诱发腹痛急性发作。
临床特点
患者均有腹痛、反复急性发作的病史。
1.主要表现腹痛：患者有急性阑尾炎发作病史，若腹痛不严重也可不典型。腹痛或腹部不适可间隔数周至数月不等，所有患者均有反复急性发作的病史，且保守治疗多可缓解。
2.次要表现急性发作时可伴有恶心、呕吐、腹泻和发热，但症状多不严重。
3.误诊分析慢性阑尾炎患者可有腹痛反复急性发作的病史，腹痛不重也可不典型，临床上常误诊为其他消化系统疾病，如慢性胃炎、胃溃疡、结核性腹膜炎、结肠炎等。另外，还应警惕以慢性持续性隐痛为表现的各种良恶性肿瘤，如胃癌、肝癌、结肠癌等。因此，应对患者的病史、病情进行全面分析，完善相关必要的辅助检查，制定合理的治疗方案，以免延误诊治。
辅助检查1.首要检查实验室检查血常规白细胞计数和中性粒细胞比例增高。
2.次要检查(1)腹部CT：CT扫描可获得与B超相似的效果，有助于阑尾周围脓肿的诊断。
(2)钡餐X线检查：钡剂充盈阑尾，阑尾狭窄变细不规则，间断充盈，扭曲固定。此外，阑尾充盈虽然正常，但排空延迟48小时以上，也可作为诊断参考。
治疗要点(一)治疗原则慢性阑尾炎诊断明确后一般需手术切除阑尾。
(二)具体治疗方法1.手术治疗行阑尾切除术，具体手术方法见本章（第一节）急性阑尾炎治疗。
2.非手术治疗(1)非手术治疗适应证：仅适用于单纯性阑尾炎或急性阑尾炎的早期阶段，患者不接受手术治疗或伴有其他严重器质性疾病存在手术禁忌证者。
(2)方法：患者可取半卧位，禁饮食，合并腹膜炎时应行胃肠减压，静脉补液，联合应用抗生素，腹部热敷或应用中药。
(三)治疗注意事项
