(二)具体治疗方法1.胃损伤的治疗一旦确诊应及时手术。手术探查必须包括切开胃结肠韧带，探查后壁，以防遗漏小的破损。边缘整齐的裂口，止血后可直接缝合；边缘有挫伤或失活组织者，需修整后缝合；广泛损伤者，宜行部分切除术。
2.十二指肠损伤的治疗(1)裂口不大，边缘整齐，血运良好且无张力者可行单纯修补术。
(2)裂口较大，不能直接缝合者，可游离一段带蒂的空肠管，将其剖开修剪后镶嵌缝合于缺损处。
(3)十二指肠第三、四段严重损伤不宜缝合修补时，可将损伤肠段切除，行端端吻合。
(4)采取上述修补、补片或切除吻合方法修复损伤后，为保证愈合，防止破裂，通过胃窦部切口以可吸收线将幽门作荷包式缝闭，3周后幽门可再通。
(5)十二指肠壁内血肿，若非手术治疗2周梗阻不能解除，可手术行浆膜切开血肿清除术。
(6)十二指肠损伤合并胰腺损伤时，可采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术。
(三)治疗注意事项
无论任何手术方式，都应附加减压手术，如置胃管、胃造口、空肠造口等，行病灶近、远侧十二指肠减压，以及胆总管造瘘等。
（第五节）小肠破裂
小肠占据着中、下腹的大部分空间，故受伤的机会比较多。
主诉
患者腹部外伤史后出现腹痛、腹胀，以及腹膜刺激症状，可伴有休克。
临床特点
患者早期即可出现明显的腹膜炎。
1.主要表现腹痛，同时伴有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征。
2.次要表现恶心、呕吐，腹胀。
3.误诊分析小肠损伤的临床表现取决于损伤的程度、部位、损伤后就诊的时间，以及是否有合并损伤和伤后的病理变化。因此诊断时应考虑是否存在小穿孔、延迟性小肠破裂和合并其他脏器损伤，从而更全面考虑，以免误诊。
辅助检查
1.首要检查
(1)腹部X线平片：少数病例可见膈下游离气体。腹腔内积液肠管扩张、肠麻痹等是小肠损伤的晚期X线征象。
(2)腹腔穿刺抽液：可抽出无臭液体、胆汁及肠内容物，是一种简便有效的诊断方法。
2.次要检查
(1)腹腔灌洗：是一种灵敏度较高的辅助检查技术，可在回抽液中发现胆汁、食物碎屑或脓性液体。
(2)腹部CT：肠管损伤的CT表现有肠系膜增厚、系膜皱褶与系膜脂肪的界面不清、损伤肠管周围出现蜂窝织炎性软组织影且密度不均、肠腔外有积液等。
3.检查注意事项小肠损伤有较多的不确定性因素，因此应将影像学诊断、实验室检查和临床表现结合分析，更应该在诊断不清时严密观察病情变化，必要时可重复检查，动态观察。
治疗要点(一)治疗原则一旦确定诊断，应立即进行手术治疗。
(二)具体治疗方法1.创缘较新鲜的小的穿孔或横形裂口可采用间断横形缝合修补。
2.下列情况可行小肠切除吻合术(1)裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者。
(2)小段肠管有多处破裂者。
(3)肠管大部分或完全断裂者。
(4)肠管严重挫伤、血运障碍者。
(5)肠壁内或系膜缘有大血肿者。
(6)肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。
(三)治疗注意事项小肠损伤一旦确诊或高度怀疑，应立即采取手术治疗。手术时应依次细致检查全部小肠，上自十二指肠空肠曲，下至回盲部，特别应注意肠系膜侧肠管，以免遗漏小穿孔。
（第六节）结肠破裂
结肠损伤发病率较小肠低，但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现较晚，但较严重。绝大多数为开放伤，闭合伤极少，大多伴有其他脏器损伤。
主诉
结肠损伤的症状因损伤的部位和严重程度不同而不同，但总体而言都会出现腹痛。
临床特点
1.主要表现发病急、重，常出现休克。伤后短时间内而出现腹膜炎表现；迟发性肠破裂或坏死在伤后一段时间不出现急腹症表现，可于伤后数日或十余日出现腹膜炎，开始较轻，且逐渐加重。
2.次要表现发热、血便、腹泻等。
3.误诊分析因为结肠位置相对固定，当外力突然增加或肠管内压力突然增加时容易破裂，如果裂口较小，肠内容物较干燥，不易立即引起腹膜炎，因为结肠内细菌含量高、肠壁薄、血供差，且随时间延长会出现弥漫性腹膜炎，导致治疗上的被动。故考虑不能排除结肠破裂时严密观察病情，如腹部体征无缓解或进行性加重则尽早剖腹探查。
辅助检查
1.首要检查腹部X线平片检查可发现膈下有游离气体。
2.次要检查B超可见腹腔积液；CT可见损伤部位网膜聚集、腹水。
3.检查注意事项对于结肠破裂口大的患者的诊断较容易，对于结肠裂口小的患者的各项检查不一定都能明确，尤其是小的穿孔有网膜的填塞，辅助检查不易发现。因此对患者要动态观察，必要时复查，同时结合临床表现，采取积极的治疗方法。
治疗要点
1.治疗原则积极抗感染，同时手术治疗。
2.具体治疗方法
(1)结肠裂口小、腹腔污染轻、损伤后时间短(一般主张在伤后6小时内)无肠系膜血管损伤的病例可采取一期缝合修补。
(2)对于不能采取缝合修补的病例，腹腔内无严重污染，在受伤后8小时内的可采取肠切除、肠吻合。
(3)对于腹腔内感染严重、病程较长的患者，应采取肠造口术或肠外置术，待3~4周后患者情况好转时，再实施二期结肠还纳。
3.治疗注意事项对于结肠破裂的诊断相对于其他脏器破裂较困难，尤其是小的结肠破裂容易延误诊断，而且结肠的特性使得治疗上较复杂，因此对于临床表现与辅助检查不符，且高度怀疑有破裂的患者应积极探查。
（第七节）直肠损伤
直肠上段在盆底腹膜反折之上，下段在反折之下，损伤后的表现不同。
主诉
患者表现为腹痛、直肠内出血、发热和休克等。
临床特点
1.主要表现
(1)腹痛与呕吐：结直肠穿孔或大块毁损，肠腔内粪便溢入腹腔后即有腹痛、呕吐。疼痛先局限于穿孔部，随之扩散至全腹部而成弥漫性腹膜炎，有全腹部疼痛。
(2)腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明显。
2.次要表现
(1)肠鸣音减弱，甚至消失。
(2)损伤发生在腹膜反折之上，临床表现与结肠破裂基本相同。损伤发生在腹膜反折之下，可见血液从肛门排出，会阴部、骶尾部、臀部、大腿部的开放伤口有粪便溢出，尿液中有粪便残渣，尿液从肛门排出等。
3.误诊分析腹膜反折之上的破裂与结肠破例相似，较早出现局部的剧烈疼痛，不易误诊。当损伤在腹膜反折以下时症状不明显，待出现蜂窝织炎时则病情已较严重。
辅助检查
1.首要检查
(1)直肠指检：直肠低位损伤可触及损伤部位呈空洞感觉，指套上并有血迹，结肠损伤仅少数有血迹。
(2)X线检查：发现膈下有游离气体。
(3)直肠镜检查：可见肠黏膜的损伤或破裂。
2.次要检查B超和CT可见腹水、血肿形成和局部组织的炎症反应。
3.检查注意事项尽量采取减轻患者痛苦的检查方式。
治疗要点
1.治疗原则诊断明确尽早手术。
2.具体治疗方法
(1)对于新鲜的腹膜反折以上的较小的直肠破裂，如乙状结肠镜检所致的损伤，采取直肠修补术即可。
(2)直肠上段破裂如属毁损性严重损伤，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术，2~3个月后闭合造口。
(3)直肠下段破裂时充分引流直肠周围间隙，彻底清除乙状结肠内容物，避免有肠内容物通过直肠，施行乙状结肠造口术。
3.治疗注意事项对于直肠的损伤最好的办法是在穿破的近端行结肠造口术，使粪便不再流经破裂口。因此，无论采取何种手术方式，其治疗目的均是如此。
（第八节）腹膜后血肿
外伤性腹膜后血肿多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起的。
主诉
患者外伤后腰背痛、腹痛、内出血征象，严重者出现血压下降、脉搏细弱等休克症状。
临床特点
临床表现并不恒定，常因有合并损伤而被掩盖。
1.主要表现腹痛为最常见症状，部分患者有腹胀和腰背痛、合并出血性休克者占1/3。血肿巨大或伴有渗入腹膜腔者可有腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失。
2.次要表现
(1)血尿：腹膜后血肿伴有尿路损伤者常有血尿。
(2)里急后重：当血肿进入盆腔可有里急后重感，并可借直肠指检触及骶前区伴有波动感的隆起。
(3)腹膜刺激征：不伴有大血管或重要脏器损伤的单纯腹膜后血肿，腹膜刺激征出现较晚且轻微，抗休克治疗后可好转。
3.误诊分析腹膜后血肿因其出血程度和范围各异，临床表现并不恒定，并常合并损伤而被掩盖。往往通过B超和CT发现。因此，对于高处坠落、挤压、车祸等伤者应行影像学检查，以明确是否存在腹膜后血肿，必要时应重复检查。
辅助检查
1.首要检查
(1)B超：腹膜后局限性液性暗区。
(2)CT：局限性肿块影或腹膜后腔隙弥漫性增大。
2.次要检查
(1)X线：可从脊柱或骨盆骨折、腰大肌阴影消失和肾影异常等征象，提示腹膜后血肿的可能。
(2)腹腔穿刺或灌洗：如后腹膜破损而使血液流至腹腔内，经腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断意义。
3.检查注意事项对于复合伤患者采取全面的影像学检查，尤其是CT对于腹膜后血肿的诊断十分重要，检查的范围应尽可能全面，必要时可重复检查，以免因病变进展而漏诊。
治疗要点(一)治疗原则防治休克、抗感染、纠正水电解质紊乱；不合并腹膜后脏器损伤且血压平稳者，宜保守治疗，否则应剖腹探查；处理骨盆骨折、脊椎骨折等原发伤。
(二)具体治疗方法1.穿透性腹部损伤并发腹膜后血肿在处理腹腔脏器伤后，应进一步探查血肿，因该类损伤常累及腹膜后脏器和大血管。
上腹部腹膜后血肿常是腹膜后十二指肠或胰腺损伤的特征，应作Koc灢her切口，向左翻起十二指肠及胰头，探查十二指肠第一、二段，切断十二指肠悬肌，进一步探查十二指肠第三、四段及全胰腺。对稳定型肾周围血肿不伴休克及大量血尿者，可予以非手术治疗。必要时静脉肾盂造影明确诊断，仍不能确诊或出血不止，肾动脉造影不失为诊断肾动脉及肾损伤的精确方法，且可兼行栓塞治疗，控制出血。非手术治疗无效者，应手术探查。首先控制肾带，再切开筋膜，仔细探明肾损伤程度后酌情处理。腰椎骨折所致的腹膜后血肿，宜以非手术治疗，有时因血肿巨大，破入腹腔，腹部有移动性浊音，腹腔穿刺阳性，而难与腹内脏器伤区别时，可按腹内脏器伤处理。单纯骨盆骨折所致的腹膜后血肿，出血一般可自行停止，手术探查多无必要。若经积极抗休克治疗，循环仍不稳定，血肿继续增大，可考虑结扎一侧或双侧髂内动脉。若手术发现血肿局限于盆腔而又不再扩大，无须切开，以免引起严重而难以控制的出血。
2.大血管损伤性腹膜后血肿在探查血肿前应作好充分准备，包括输血、血管阻断和修复吻合等。为了良好的显露，可沿左侧结肠旁沟无血管区切开侧腹膜，将降结肠、脾、胃、胰体尾部及左肾一并向右侧翻起。采用胸腹联合切口，可良好显露降主动脉下端和肾以上的主动脉。迅速探明血管损伤情况后，阻断裂口近远端的血流，进行修补。穿透伤常贯穿血管的前后壁，如无法将血管翻转，可先通过前壁裂口修补后壁，然后修补前壁裂口。
如主动脉壁缺损无法修补，宜行血管移植。下腔静脉单纯裂伤可予缝合修补。若缺损较大，尤其是肾静脉水平以上的损伤，宜用血管补片修复。
如下腔静脉损伤广泛，上述方法不适用，可行血管移植或下腔静脉结扎。位于肾静脉水平以下的严重损伤或伴有复合伤者，多主张下腔静脉结扎，既能达到止血，又可预防肺梗死。而位于肾静脉水平以上的损伤则不宜采用结扎的方法，因结扎这一部位的下腔静脉，常可引起致命的后果。
(三)治疗注意事项术前、术中明确患者出血部位和程度是正确治疗的关键，探查时应尽可能找到并控制出血点，无法控制时，可用纱条填塞，但应在术后4~7日内逐渐取出，以免引起感染，感染是腹膜后血肿最重要的并发症。
