6.前哨淋巴结活检(SLNB)与腋窝清扫目前国际上基本取得共识，绝大多数学者同意腋窝淋巴结阴性的患者可以避免腋窝清扫，以减少患肢水肿的发生，提高患者的生存质量。SLNB也已成为指导腋窝淋巴结清扫与否的金标准，实施过程中应注意结合放射性核素和蓝染示踪两种方法来寻找SLN，对于SLN要进行快速切片和细胞学印片检查，尽可能提高SL灢NB的准确率，减少假阴性率。
关于手术方式的选择，要依据肿瘤的TNM分期、病理类型、肿瘤位置及所在医院具备的辅助治疗条件等多种因素进行选择。首要考虑肿瘤的切除和淋巴结廓清的程度，即手术治疗的效果，其次要考虑在保证手术治疗效果的同时，尽可能注意保留外型与功能。一般来说，临床栺、栻期乳腺癌可选用改良根治术或保乳手术，并根据条件开展SLNB，部分栻b~栿期患者可选择改良根治术或根治术。
(三)化学药物治疗大量临床资料证明，大多数患者在接受手术时，可能已有远处转移，应用化学药物辅助治疗，能够提高生存率，降低肿瘤复发率。
1.化学药物辅助治疗应用指征一般认为年龄小于70岁、浸润性乳腺癌伴有腋淋巴结转移者均应进行化疗。对于淋巴结阴性，但是原发肿瘤大于2cm、组织学分化差、周围脉管有瘤栓、、雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)阴性而HER灢2基因过表达也应进行化疗。乳腺癌治疗指南将乳腺癌患者分为低度复发危险和中、高危险三组，低复发危险组要符合原发肿瘤小于2cm、淋巴结阴性、组织学分化栺级、无脉管瘤栓、ER或PR阳性、HER灢2阴性等条件，此时可以考虑仅追加手术后内分泌治疗，而可不追加化疗。对于年老体衰且伴有严重内脏疾病的患者化疗则属于禁忌证。
2.常用化疗方案的类型(1)以蒽环类药物为主的方案：如CAF、CEF、AC、EC等，C灢环磷酰胺，A灢多柔比星，E灢表柔比星，F灢氟尿嘧啶。
(2)含有紫杉类的方案：如TAC、AC灢T/P、CEF灢T、T/P，T灢多西他赛，P灢紫杉醇。
(3)CMF方案：M灢甲氨蝶呤，该方案不含有蒽环类和紫杉类药物，适用于老年、低复发危险、蒽环类禁忌、或化疗耐受性差的患者；实践证明术后辅助化疗可降低术后复发率，提高生存率。一般连续应用4~6个疗程。目前认为乳腺癌的化疗方案中，含有紫杉类或蒽环类药物的效果一般优于CMF，联合用药的效果优于单一用药。
3.常用化疗方案中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2009版)推荐的常用化疗方案有以下几种。
(1)CMF方案：
环磷酰胺：100mg/m2，po，d1~14；甲氨蝶呤：50mg/m2，iv，d1、d8；氟尿嘧啶：500mg/m2，iv，d1、d8；28日为一周期，共6个周期。
(2)MFC方案：
甲氨蝶呤：50mg/m2，iv，d1、d8；氟尿嘧啶：500mg/m2，iv，d1、d8；环磷酰胺：500mg/m2，iv，d1、d8；28日为一周期，共6个周期。
(3)AC方案：
多柔比星：60mg/m2，iv，d1；环磷酰胺：600mg/m2，iv，d1；21日为一周期，共4个周期。
(4)EC方案：
表柔比星：100mg/m2，iv，d1；环磷酰胺：600mg/m2，iv，d1；21日为一周期，共4~6个周期。
(5)FAC方案：
环磷酰胺：500mg/m2，iv，d1；多柔比星：50mg/m2，iv，d1；氟尿嘧啶：500mg/m2，iv，d1；21日为一周期，共6个周期。
(6)FE100C方案：
氟尿嘧啶：500mg/m2，iv，d1；表柔比星：100mg/m2，iv，d1；环磷酰胺：500mg/m2，iv，d1；21日为一周期，共6个周期。
(7)FE100C曻T方案：
氟尿嘧啶：500mg/m2，iv，d1；表柔比星：100mg/m2，iv，d1；环磷酰胺：500mg/m2，iv，d1；21日为一周期，共3个周期。
序贯以多西他赛100mg/m2，90分钟，d1。
若给予术前新辅助化疗，根据国内经验，除了上述化疗方案之外，还可以考虑：
(8)NE方案：
长春瑞宾：25~30mg/m2，iv，d1、d8；表柔比星：75mg/m2，iv，d1；21日为一周期，共4~6个周期。
(9)AT方案：
多柔比星：50mg/m2或表柔比星75mg/m2，iv，d1；紫杉醇：175mg/m2或多西他赛75mg/m2，iv，d1；21日为1个周期，共4~6个周期。
(10)CE120F方案：
环磷酰胺：100mg/m2，po，d1~14；表柔比星：50~60mg/m2，iv，d1、d8；氟尿嘧啶：500mg/m2，iv，d1、d8；28日为一周期，共6个周期。
(11)TAC方案：
多西他赛：75mg/m2，iv，d1；多柔比星：50mg/m2，iv，d1；环磷酰胺：500mg/m2，iv，d1；21日为一周期，共6个周期。
(建议所有周期均用G灢CSF支持)(12)AC曻P(H)方案：
多柔比星：60mg/m2，iv，d1；环磷酰胺：600mg/m2，iv，d1；21日为一周期，共4个周期。
序贯以紫杉醇175mg/m2，iv，3小时，d1或多西他赛100mg/m2，90分钟，d1；21日为一周期，共4个周期。
曲妥珠单抗(Herceptin)：2mg/kg(首药剂4mg/kg)，iv，每周1次，1年。或曲妥珠单抗：6mg/kg(首药剂8mg/kg)，iv，每3周1次，1年。
(13)剂量密集AC曻P方案：
多柔比星：60mg/m2，iv，d1；环磷酰胺：600mg/m2，iv，d1；14日为一周期，共4个周期。
序贯以紫杉醇175mg/m2，iv，3小时，d1；14日为一周期，共4个周期。
(所有周期均用G灢CSF支持)。
(14)TC方案：
多西他赛：75mg/m2，iv，d1；环磷酰胺：600mg/m2，iv，d1；21日为一周期，共4个周期。
注：以上各方案中根据体表面积计算的化疗药物剂量为国际推荐剂量，实际应用过程中可根据患者的具体情况及初始治疗后的不良反应予以适当调整，下调范围不能超过15%。
4.新辅助治疗是指局部晚期的病例在手术治疗前采用的化学药物治疗，主要适用于临床栻期、栿期的乳腺癌患者，其主要目的使一部分局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌肿瘤得到控制，局部降期后利于手术，或变不可手术的病例为可手术；其次能作为可靠的体内药敏试验，为手术后的辅助化疗提供依据；同时也可使部分原发肿瘤直径大于3cm的患者获得保乳手术的机会，再者是希望获得更高的缓解率和远期生存率。新辅助治疗的方案主要是选择含有蒽环类或紫杉类药物的方案，或两者联合应用，也可序贯应用，如CAF、CEF、AC、EC，TA，AC灢T、CEF灢T、T/P等。
(四)放射治疗放射治疗属于局部治疗，主要目的是预防手术后局部复发。
放射治疗应用指征：保乳手术后；原发肿瘤较大，一般直径曒4cm；腋窝淋巴结转移，尤其是锁骨下淋巴结转移者；病理证实阳性淋巴结转移数曒4个或占淋巴结总数的1/2以上；原发灶位于乳房中央区或内侧，尤其是腋窝淋巴结有转移时。对于孤立的局部复发灶，以及骨转移灶有一定疗效。
(五)内分泌治疗约有1/3的乳腺癌为激素依赖性肿瘤，其肿瘤细胞阳性表达雌激素受体(ER)和(或)孕激素受体(PR)，此类患者对内分泌治疗有效，目的是降低肿瘤复发率，减少对侧乳腺癌的发病率，提高生存率。
1.内分泌治疗的优点药物毒副作用小，疗效较持久，药物耐受性较好，不同的内分泌治疗方法之间没有交叉耐药。缺点是起效比较慢，约半数以上病例对内分泌治疗无反应，需在ER、PR等指标的指导下进行。
2.内分泌治疗的方法有许多种，包括手术去势(卵巢切除)和放射去势(X线照射卵巢)、拮抗雌激素治疗、芳香化酶抑制剂等。他莫昔芬(tamoxifen)是拮抗雌激素治疗的一个代表药物，也是目前乳腺癌内分泌治疗的一线药物，其结构与雌激素相似，在靶器官与雌激素竞争ER，而影响肿瘤细胞的DNA基因转录，从而抑制肿瘤的生长。推荐他莫昔芬的用量是20mg/d，该药安全有效，不良反应有潮热、静脉血栓形成、眼部症状、加重肝损害、阴道干燥或分泌物多等，长期应用有增加子宫内膜癌的发病风险。芳香化酶抑制剂能够抑制绝经后肾上腺来源的雄激素向雌激素的转化，从而达到内分泌治疗的作用，主要适应证为绝经后高度复发风险、ER/PR阳性尤其是伴有HER灢2过表达时、或对他莫昔芬有禁忌者，目前临床应用的属于第三代芳香化酶抑制剂，主要有来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等，常见的不良反应骨关节痛较他莫昔芬为明显，有一定的骨相关事件，而静脉血栓形成少于他莫昔芬。
(六)基因靶向治疗(曲妥珠单抗治疗)曲妥珠单抗作为生物靶向制剂，成功的应用于乳腺癌的辅助治疗已10年以上。应用指征是HER灢2/neu基因过表达的各期可手术的乳腺癌，对其采用1年Herceptin的辅助治疗可降低乳腺癌的复发。HER灢2/neu基因过表达是指免疫组化法(IHC)强阳性(3+)、荧光原位杂交法(FISH)阳性或色素原位杂交法(CISH)阳性。应注意：该药目前较为昂贵，用药前需要进行HER灢2/neu基因过表达状态的确认；与蒽环类药物联合使用时会增加充血性心力衰竭的机会。
(七)生物治疗生物治疗是指通过肿瘤宿主防御机制或生物制剂的作用，以调节机体自身的生物学反应，从而抑制或消除肿瘤生长的治疗方法，从广义上讲，生物治疗本身也是一种包括免疫治疗、基因治疗、干细胞治疗、抗血管治疗、内分泌治疗，诱导凋亡治疗等多种方法的综合治疗。随着研究的进展和应用的不断深入，生物治疗已逐渐成为临床上重要而有效的辅助治疗手段。
(八)治疗注意事项1.预后乳腺癌术后生存率及预后并不决定于手术方式，而与癌肿的生物学特性和机体的免疫反应密切相关。
2.化疗注意事项(1)根据患者病情选择不同的化疗方案，应注意化疗有一定的毒副作用，要向患者或家属谈话，做适当的解释工作，签署知情同意书。
(2)化疗前检查包括血尿常规、肝肾功能、心电图。有异常者应注意密切监测，必要时查左室射血分数(LVEF)。
(3)辅助化疗一般不与内分泌治疗或放射治疗同时进行，应序贯实施。
(4)化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注时间、剂量强度及配伍禁忌等。
（第六节）男性乳房肥大症
男性乳房肥大症是指男性出现双侧或单侧乳房肥大，可以发生在不同年龄阶段，原因可能与内分泌紊乱有关，多数认为雌激素水平增高或雄激素水平减低所致。患者可有乳房胀痛，乳晕深面扁平盘状结节，个别可见乳头回缩、乳头溢液。
主诉
患者以乳房肿块和疼痛最多见，个别有乳头溢液。
临床特点
(一)主要表现
1.乳房肿块乳房肿块多位于乳头、乳晕深面，大小不一，一般边界清楚，质韧，可活动性，与皮肤无粘连。也有双侧乳腺发育肥大。
2.疼痛常有胀痛感，间或有刺痛、跳痛，如肿块明显常有压痛和触痛。
(二)次要表现
乳头溢液：此类患者的乳房较大，外观如成年女性，挤压乳头有白色乳汁样分泌物。
(三)误诊分析
本症成因复杂，全面仔细问诊、体格检查十分重要，注意判断以下几种情况。
1.男性生理性乳腺发育如果为青年人或老年人的乳腺发育，排除了先天性无睾症、真两性畸形、睾丸疾病、肺癌、肝硬化、甲状腺功能亢进症、营养不良，以及服用一些能引起睾酮不足或雌二醇增多的药物等因素，应当考虑生理性乳腺发育。
2.男性乳腺癌男性乳腺癌占乳腺癌发病率的1%~2%，常见于50~65岁的中老年男性。乳腺肿块质硬，生长迅速，与周围组织及皮肤粘连固定，个别有乳头血性溢液。此时应通过进一步的细胞学或病理学检查明确诊断。
辅助检查
(一)首要检查
1.超声检查必要时B超检查，进一步肯定乳晕下有增厚的腺样组织存在。
2.内分泌检查如双侧乳房发育，并有其他女性征象时，可行尿灢17酮类固醇、尿促性腺激素、血浆睾酮、雌二醇及促黄体素等测定，以及肝功能检查。
3.细针穿刺细胞学检查不能除外乳腺癌时可采用此方法。
(二)次要检查1.头颅CT或MRI检查观察蝶鞍形态，除外垂体占位。
2.睾丸活体组织检查一般无此必要，但当睾丸检查触到可疑结节及血浆雌二醇或尿促性腺激素升高时，应进一步行睾丸活体组织检查以确诊。
(三)检查注意事项1.对于怀疑癌变或不能肯定性质的男性乳腺肿块，均应行细针穿刺细胞学检查，因男性乳腺肿块位置多较浅表且相对较小，故细胞学检查敏感性较高。
2.病理活检对各种检查尚不能确诊者，进行病理学确诊，勿遗漏乳腺癌诊断。
治疗要点(一)治疗原则男性乳房肥大症病因复杂，根据不同病因制定不同的个体化治疗策略。
(二)具体治疗方法1.手术治疗或暂时观察对于明确为生理性男性乳腺发育者，特别是儿童或青少年，因可能自行停止发育，可向患者说明病情，减轻其心理负担，暂不治疗。由睾丸损伤，炎症或手术切除术引起者，则应视病情程度采取雄性激素补充或替代治疗。对于因其他疾病而长期服用某些抑制睾酮生成或导致雌二醇增加的患者，应按病情改换药物种类，停用上述药物以逆转不良反应。
2.手术切除对于成年人的乳房发育较大，肿块时间长，心理负担较重，或合并疼痛不适等症状者，尤其不能除外恶性病变时可采用手术治疗，切除局部硬块，必须进行病理切片检查，应注意在乳晕边缘作弧形切口，保留乳头。对各种睾丸肿瘤、肾上腺癌、肺癌、肝硬化等引起的男性乳房发育者，均应首先积极治疗原发病。
(三)治疗注意事项1.明确病因更重要，是制定正确治疗方案、获得良好治疗效果的前提。
2.严格掌握手术适应证，不能对生理性乳腺发育作盲目切除，对于初诊轻症患者可以选择观察或药物治疗。
3.确诊为男性乳腺癌的患者，应及早施行根治性切除术。
