尺神经损伤后手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。尺神经深支为运动支，有时受刺伤或贯穿伤。在腕部，尺神经易受到割裂伤。在手指及掌部，尺神经浅支亦易受割裂伤。在肘部，尺神经可受直接外伤或为骨折脱臼合并伤。全身麻醉时如不注意保护，使手臂悬垂于手术台边，可因压迫而引起瘫痪。在颈肋或前斜角肌综合征，以尺神经受损为最多。
主诉
患者手部感觉常减退与运动受限，亦可有畸形现象。
临床特点
1.临床表现
(1)运动：在肘上损伤，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指关节。手指平放时，小指不能爬桌面。手内肌广泛瘫痪，小鱼际肌、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇内收肌及屈拇短肌内侧头均瘫痪。小鱼际及掌骨间有明显凹陷。环指、小指有爪状畸形。肘上损伤爪状畸形较轻；如在指屈深肌神经供给远侧损伤，因指深屈肌失去手内肌的对抗作用，爪状畸形明显，即环小指掌指关节过伸、指间关节屈曲。不能在屈曲掌指关节的同时伸直指间关节。由于桡侧二蚓状肌的对抗作用，示、中指无爪状畸形或仅有轻微畸形。各手指不能内收外展，夹纸试验阳性。
拇指和示指不能对掌成完好的“O暠形，此两指对捏试验显示无力，是由于内收拇肌瘫痪、不能稳定拇指掌指关节所致。小指与拇指对捏障碍。因手内肌瘫痪，手的握力减少约50%，并失去手的灵活性。
(2)感觉：手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。
2.误诊分析正中神经损伤：肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤，骨折复位后往往能自行恢复，受伤后可出现拇指、示指、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌桡侧三个半手指感觉障碍。
辅助检查
辅助检查以物理检查为主。肌电图及诱发电位检查，判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。
治疗要点
1.治疗原则力争早诊断，早修复。
2.具体治疗方法尺神经吻合后的效果不如桡神经和正中神经。桡神经大部分为运动纤维，正中神经大部分为感觉纤维，而尺神经中感觉与运动纤维大致相等，故缝合时尤需注意准确对位，不可旋转。在尺神经远侧单纯缝合感觉支及运动支，效果良好。如无恢复，可转移示指、小指固有伸肌及中环指屈指浅肌代替骨间肌和蚓状肌，改善手的功能。
3.治疗注意事项
(1)肘部尺神经修复后，为了获得长度，可将尺神经移至肘前。
(2)前臂下1/3远侧方的断裂，其运动与感觉神经已经集中成束，采用束膜缝合术。
六、指神经损伤手指或手掌的指神经损伤很常见，大多为锐器伤及挫伤。感觉对手的功能很重要，如失去感觉，拿东西易掉，不能做精细工作，易发生烫伤、冻伤和外伤。
主诉
患者常主诉手部感觉减退，手部活动受限。
临床特点
1.主要表现根据外伤史及感觉丧失部位，可判断指神经损伤，有时局部可摸到假性神经瘤，有压痛及过电感，Tinel征阳性。手掌部桡侧有5条感觉神经，系正中神经分支，供给桡侧3指，尺侧2条感觉神经供给尺侧1指。损伤后相应部位感觉障碍。
2.次要表现损伤平面以远感觉过敏。
3.误诊分析
(1)正中神经损伤：肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤，复位后往往能自行恢复，受伤后可出现拇指、示指、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌桡侧三个半手指感觉障碍。
(2)臂丛神经损伤：C5神经根损伤也存在三角肌萎缩及肩外侧、上臂的感觉障碍，但除此外，C5神经根损伤还存在冈上肌及冈下肌肌肉萎缩，电生理检查冈上肌及冈下肌有纤颤电位，肩胛上神经传导速度减慢。
(3)尺神经损伤：尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉消失外，环指、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形。拇指不能内收，其他四指不能外展及内收。
(4)颈椎病：亦可表现为颈肩部疼痛，当颈椎病的范围更广泛，神经根试验常为阳性，颈椎X线平片可出现退行性变的表现。
辅助检查
根据外伤史和感觉丧失的部位，不难判断指神经损伤。有时局部可摸到假性神经瘤，有压痛及过电感。手掌的桡侧有五条感觉神经，系正中神经的分支，分布在拇、示、中三指及环指桡侧半；尺侧有两条感觉神经，分布在小指及环指尺侧半，系尺神经分支。掌部近侧有两条纯运动神经上，一条是正中神经返支，一条是尺神经深支。
治疗要点
1.治疗原则除手指末节外，均可进行指神经缝合。指神经为纯感觉支，大鱼际支、尺神经深支为纯运动支，吻合后效果一般均较好。在显露时切口要正确，指部切口在于指的两侧，掌部切口应与掌纹平行。如神经缺损过大，可考虑用残指神经转移修复或行神经移植术。
2.具体治疗方法神经修复术时可同时修复屈肌腱。指神经常两侧同时受伤，做两侧切口同时修复肌腱损伤较大，缝合有困难，还可能影响皮肤循环。采用一个侧方切口，可以缝合两侧指神经，同时修复肌腱。即先游离出切口侧指神经，将皮瓣连同所有腱鞘前皮下组织一起牵向对侧，在对侧的侧前位找到指神经两断端，予以缝合，然后再缝合切口一侧的指神经。如同时修复肌腱，先找出神经断端，修复肌腱后再做神经缝合。
（第四节）下肢神经损伤
一、坐骨神经损伤
药物注射性损伤特别是注射青霉素，是导致坐骨神经损伤的最常见的病因，又称医源性坐骨神经损伤。好发于儿童，其损伤原因与注射部位不当直接损伤或药物剂量太大刺激坐骨神经有关；锐器伤、髋臼骨折、骨盆骨折以及髋关节脱位特别是后脱位亦是导致坐骨神经损伤的常见病因。
主诉
患者常下肢活动受限，小腿感觉减退，足底疼痛，行走不能等。
临床特点
1.主要表现如损伤部位在坐骨大孔处或坐骨结节以上，则股后肌群，小腿前、外、后肌群及足部肌肉全部瘫痪。如在股部中下段损伤，因腘绳肌肌支已大部发出，只表现膝以下肌肉全部瘫痪。如为其分支损伤，则分别为腓总神经及胫神经支配区的肌肉瘫痪。
2.次要表现
(1)感觉：除小腿内侧及内踝处隐神经支配区外，膝以下区域感觉均消失。
(2)营养：往往有严重营养改变，足底常有较深的溃疡。
3.误诊分析
(1)腰椎椎管狭窄：其特点为：栙间歇性跛行；栚腰椎后伸受限与压痛；栛沿坐骨神经处Tinel征阴性。CT检查可确认椎管狭窄程度。
(2)腰椎间盘脱出症：除具有典型的坐骨神经放射痛外，其腰部症状十分明显。CT检查有腰椎间盘脱出。
(3)腰椎椎管内肿瘤：以持续性疼痛，尤以夜间加剧为特点，可伴有膀胱直肠功能障碍。进行脊髓造影、CT检查可以鉴别。
(4)腰骶神经根炎：因感染、中毒、营养代谢障碍或劳损、受寒等因素发病。一般起病较急，且受损范围常常超出坐骨神经支配区域，表现为整个下肢无力、疼痛、轻度肌肉萎缩、除跟腱反射外，膝腱反射也常减弱或消失。
辅助检查
根据患者的临床症状、体征多能确定诊断。电生理检查：典型的神经电生理表现为患侧神经传导速度减慢，波幅下降，F波或H 反射潜伏期延长；体感诱发电潜伏期延长，波幅下降，波间期延长；坐骨神经支配肌肉的肌电图检查多为失神经电位，而健侧正常。患侧股四头肌肌电图多无异常，膝腱反射稍强也与该肌功能正常而拮抗肌功能减弱有关，这些表现有助于鉴别吉兰灢巴雷综合征和脊髓灰质炎。
治疗要点
1.治疗原则臀部坐骨神经损伤是周围神经损伤中最难处理和疗效最差的损伤之一。其各段损伤与局部解剖关系密切。治疗应持积极态度，根据损伤情况，采取相应的治疗方法。
2.具体治疗方法药物注射伤应争取尽早行神经松解术，生理盐水反复冲洗，术后采用高压氧治疗，可有效促进损伤坐骨神经再生修复，患者年龄越小，手术越早，效果越好；如为切割伤等锐器伤，应一期修复，行外膜对端吻合术，术后固定于伸髋屈膝位6~8周；如为髋关节脱位或骨盆骨折所致的坐骨神经损伤，早期应复位减压，解除压迫，观察1~3个月后，根据恢复情况，再决定是否探查神经；如为火器伤，早期只做清创术，待伤口愈合后3~4周，再行探查修复术。晚期足踝部功能重建可改善肢体功能。修复神经对促进感觉及营养恢复意义较大，可防治营养性溃疡。
3.治疗注意事项坐骨神经走行长，所支配的肌肉往往在神经再生到达该肌之前已经发生纤维化，如神经修复后功能恢复不良，可考虑做肌腱移位或关节固定术，以矫正畸形改善功能。
二、胫神经损伤
胫神经于腘窝中间最浅，伴行腘动、静脉经比目鱼肌腱弓深面至小腿，小腿上2/3部行走于小腿三头肌和胫后肌之间，于内踝后方穿屈肌支持带进入足底，支配小腿后侧屈肌群和足底感觉。股骨髁上骨折及膝关节脱位易损伤胫神经。
主诉
患者足跖屈、内收、内翻，行走困难，足部感觉减退。
临床特点
1.主要表现
(1)运动：胫神经损伤后引起小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹，出现足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍，行走时足跟离地困难，不能走快。足内肌瘫痪引起弓状足和爪状趾畸形。
(2)感觉：感觉丧失区为小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍。
胫神经部分损害时，常出现灼性神经痛，并伴有出汗和营养障碍。
2.次要表现足底常有溃疡，足部易受外伤、冻伤和烫伤，常因溃疡不能走路，严重影响功能。
3.误诊分析
(1)腰椎椎管狭窄：其特点为：栙间歇性跛行；栚腰椎后伸受限与压痛；栛沿坐骨神经处Tinel征阴性。CT检查可确认椎管狭窄程度。
(2)腰椎间盘脱出症：除具有典型的坐骨神经放射痛外，其腰部症状十分明显。CT检查有腰椎间盘脱出。
(3)坐骨神经损伤：如损伤部位在坐骨大孔处或坐骨结节以上，则股后肌群，小腿前、外、后肌群及足部肌肉全部瘫痪。如在股部中下段损伤，因腘绳肌肌支已大部发出，只表现膝以下肌肉全部瘫痪。如为其分支损伤，则分别为腓总神经及胫神经支配区的肌肉瘫痪。
辅助检查电生理检查：患侧胫神经传导速度减慢，波幅下降，F波或H 反射潜伏期延长，SEP潜伏期延长，波幅下降，波间期延长，胫神经支配肌肉的肌电图检查多为失神经电位，而健侧正常。
治疗要点
1.治疗原则根据损伤情况，做神经松解，减压或缝合术，一般效果较好。足底感觉很重要，即使有部分恢复亦有助于改进足的功能和防治溃疡。
2.具体治疗方法(1)腘窝胫神经的显露：切口呈“S暠型，由腘窝内上方向下，沿腘窝皮肤皱纹转向外下，至腘窝外下方腓肠肌外侧头处。游离皮肤后向两侧牵开，于小隐静脉汇入腘静脉处纵行切开深筋膜，必要时结扎小隐静脉，在切口上部沿股二头肌与半腱肌、半膜肌之间分开，在下部沿腓肠肌内外侧头之间分开，分别向两侧牵开。
(2)小腿部胫神经的显露：以患部为中心，沿腓肠肌内缘纵行切开，将切口前侧的大隐静脉及隐神经一并向前牵开，沿腓肠肌内缘切开致密的深筋膜。向后牵开腓肠肌，显露深面的比目鱼肌后，再沿其内缘切开。向后牵拉比目鱼肌与腓肠肌，即可显露。
3.治疗注意事项腓总神经沿股二头肌后缘下行，应妥善保护。胫神经较表浅，位于静脉外后侧，腘动脉较深位于静脉前内侧。胫后动脉在内侧，胫后静脉贴近动脉深面，胫神经在动脉外侧，应小心剪开血管神经鞘。
三、股神经损伤
股神经是腰丛的最大分支，由腰2、腰3、腰4前支后股组成。在髂窝内分支支配髂肌和腰大肌，行至腹股沟韧带下方后分为许多肌支和皮支，支配耻骨肌、缝匠肌、股四头肌、膝关节肌，以及股前股内侧皮肤。股神经的损伤比较少见，可能的原因有腹后壁的血肿、腰大肌脓肿、髂窝中的肿瘤压迫股神经，耻骨上支骨折、疝修补术、大隐静脉的手术可误伤股神经和隐神经，股部的外伤等也是造成股神经损伤的常见原因。
主诉
患者伸小腿、屈大腿无力，不能登阶梯和跳跃，容易跌倒，股前及小腿内侧感觉障碍。
临床特点
1.临床表现
(1)运动：如损伤在髂窝上方，则髂腰肌、股四头肌均瘫痪，表现为不能屈髋及伸膝，如在髂腰肌分支以下的损伤，仅表现不能伸膝。
(2)感觉：高位损伤表现为股前内侧及小腿内侧感觉丧失。低位损伤，可为单纯隐神经损伤，表现小腿内侧感觉障碍。
(3)营养：小腿内侧易受外伤、冻伤和烫伤。
2.误诊分析
(1)腰椎椎管狭窄：其特点为：栙间歇性跛行；栚腰椎后伸受限与压痛；栛沿坐骨神经处Tinel征阴性。CT检查可确认椎管狭窄程度。
(2)腰椎间盘脱出症：除具有典型的坐骨神经放射痛外，其腰部症状十分明显。CT检查有腰椎间盘脱出。
(3)坐骨神经损伤：如损伤部位在坐骨大孔处或坐骨结节以上，则股后肌群，小腿前、外、后肌群及足部肌肉全部瘫痪。如在股部中下段损伤，因胭绳肌肌支已大部发出，只表现膝以下肌肉全部瘫痪。如为其分支损伤，则分别为腓总神经及胫神经支配区的肌肉瘫痪。
辅助检查
电生理检查：患侧股神经传导速度减慢，波幅下降，F波或H 反射潜伏期延长，SEP潜伏期延长，波幅下降，波间期延长，股神经支配肌肉的肌电图检查多为失神经电位，而健侧正常。
治疗要点
1.治疗原则股神经开放性损伤往往合并髂、股血管伤，应注意急救处理，在修复血管的同时根据伤情做神经一期修复或二期修复。
2.手术治疗步骤如下：
(1)切口：患者取仰卧位，患侧臀部稍垫高。由髂前上棘内上方4cm处向内下方做一与腹股沟韧带相平行的切口，到腹股沟韧带中点，转向下并直线下行。
(2)显露神经：切开腹部皮肤及腹外斜肌腱膜，切断腹内斜肌及腹横肌，将腹膜及腹腔内容物向中线推开，切开髂筋膜即显露出股神经，向下可继续追踪到腹股沟韧带，必要时将韧带切断，继续向远端分离，即可显露股神经分支。
（第五节）周围神经卡压综合征
一、胸廓下口综合征
胸廓下口综合征是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。臂丛神经由颈基部经胸廓下口穿出进入锁骨下，三角形出口的界线为：前方是前斜角肌，后方是中斜角肌，下方是第1肋，还有锁骨下动脉。发生胸廓下口综合征时累及的常为来源于颈8和胸1的神经。引发症状的原因可以是颈肋或由发育不完善的颈肋横越过的纤维，也可以是由前斜角肌向中斜角肌分出的腱性束带或前斜角肌痉挛、肥大，甚至可以是锁骨骨折后形成的过生性骨痂。此外姿势性因素如肩胛带下沉或军人长期性持久立正姿态也是潜在的致病因素。至于颈肋在本病的病因作用尚不完全清楚，据统计人群颈肋出现概率为0.5%~1%，女性为男性的一倍，而仅有约半数有可能发病，且双侧同时有颈肋者通常只有单侧会出现症状。
主诉
患者上肢、背部、手部疼痛、麻木，畏寒，手臂或手发凉、无力、肿胀。
临床特点
