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第8章 辨阳明病腑证证治

(一)大承气汤证治

邪在经,已阐明,邪入腑,大便硬胃家实,肠道壅,燥结实,腹满痛潮热汗,谵语生,脉转沉,滑实并热结深,昧神明,急下法,大承攻阳明病在经之病证及治法已如前述,如果病邪猖獗则经热不解,邪气深入向里,传入阳明之腑。阳明腑证在临床表现上除具有身热、汗自出、不恶寒、反恶热等阳明经症状外,主要还表现出邪热内传后,与肠中糟粕搏结而有潮热谵语、便秘、腹胀满而痛,并有绵绵不断的汗出、脉沉实等症状。

阳明腑证若邪热过重或热结过深,往往灼伤正气,使真阴耗竭,阳气散乱。可出现循衣摸床,微喘直视,目中不了了等神明蒙昧的危重症状。此等正伤阴灼之象是腹中燥实的必然结果,燥实过甚深结不去,津液必然愈加消耗,故阳明腑实热结重的,当审时度势,急下存阴。其治疗贵速不宜迟,此证一旦确诊,即当果断地以大承气汤急下热结,以保阴液。

煎服方法:以水先煎厚朴、枳实,沸后微煮,再入大黄,煎成去滓,再入芒硝,融后顿服。得下后病去,即停服。

本方以性味苦寒、荡涤肠胃、推陈致新的大黄为主药,泄热通便,以下腹实;再以下气散满的厚朴、破气消痞的枳实为佐使;以咸寒的芒硝润燥软坚,通利大便,辅助大黄以加强泻下作用。合用而成泻下热结中最峻猛的良剂。

大承气汤配伍周密,枳实破气消痞,能消心下的气结,与厚朴相伍,使破气消积之功倍;硝、黄再与枳、朴相合,一者泻下,一者行气,泻下以助气行,行气更利泻下,相互为用,其力倍增。因而,此方能治邪入阳明腑结成实的痞、满、燥、实、坚的实热重证。因为本方有承顺胃气下行,使闭者通、塞者畅的功效,其泻下之作用力大性猛,故名曰“大承气”。

因为本方为泻下峻剂,临床使用时宜中。

(二)小承气汤、调胃承气汤证治

阳明腑证实热壅结之证,滞结稍轻而气机滞甚,以痞满为主的病症,可有潮热汗出,腹胀满硬痛,不大便,或有热结旁流,甚至出现神昏谵语,舌黄而燥,脉滑而疾等象,是阳明腑证邪实内壅,肠胃结滞之象较大承气汤证稍轻。在这种情况下,不需大承气汤的急下,只予以泄热通便、散滞消满的小承气汤轻下,使得大便泻下,热结去除,就可以解决问题了。

热结旁流,是阳明病邪热壅滞胃肠,燥屎阻塞,热迫津液下趋,而呈现出泻下黄臭稀水,但其燥屎阻结不下之证。此证多由于邪结日久,煎熬津液,形成燥屎,阻结于肠,肠液自结粪旁流出,似腹泻而兼大实大满之病症。然而,此病与前面已述的经热下利的葛根芩连汤证不同,彼下利多为暴注下迫,腹痛阵作,或里急后重,得泻稍减,腹部柔软不痛;此则便次虽多而粪量甚少,且便下清水极臭,腹部胀满硬痛,持续不减。

对于热结旁流之证,《温病条辩》有“阳明温病,纯利稀水无粪者,谓之热结旁流”。

又曰:“阳明温病,下利谵语,阳明脉实或滑疾者,小承气汤主之”。可摘之以互参。吴又可的《温疫论》中对热结旁流及其证治论述更精,如“热结旁流者,以胃家实、内热壅闭,先大便闭结,续得下利纯臭水,全然无粪,日三、四度,或十余度,宜大承气汤,得结粪而利止。服汤不得结粪,仍下利并臭水,及所进汤药,因大肠邪盛,失其转送之职,知邪犹在也,病必不减,宜更下之”。

泻下作用缓和的,是调胃承气汤,具有调和胃气,缓泻降火作用,可以治疗阳明腑证的轻微热结。证见蒸蒸发热,汗出心烦,腹满微痛,便燥,谵语及胃火上炎的上焦、头面火热之症。本方的泻下之力较之上二方更轻,意在泻热和胃,不在通便。

小承气汤以大黄攻积泻热;厚朴下气宽中;枳实破结除满。共成攻下阳明腑实之剂。本方的泻下作用较大承气汤为缓,适用于阳明腑实热结而以气滞胀满为主的病证。

调胃承气汤以大黄苦寒泻下,荡涤实热;芒硝润燥软坚;甘草和胃,并缓和硝、黄的下泻作用而不伤胃气。共成泻热润燥,调和胃气之剂。

(三)三承气汤证治辨别及使用方法

大、小、调胃承气汤,是治疗阳明病腑实积聚的三个主要方剂。因其各方剂的组成药味、剂量以及煎服方法不同,因而作用主治也同中有异:大承气汤为峻下热结的重剂,先煎厚朴、枳实、后下大黄,芒硝冲服,使其泻下力量峻猛,意在速下,以去阳明病腑实结聚所致的痞、满、燥、实、坚俱全之阳明重病;小承气汤为中度泻下剂,三味同煎,使大黄的泻下作用减弱,适用于阳明腑实结聚的以痞满为主的病证,其泻下作用次于大承气汤;调胃承气汤为缓下轻剂,其煎服方法是先煎大黄、甘草,后入芒硝,故其方意在于清泻胃热,调和胃气,不在通便,其泻下之力较之小承气汤更轻,适用于以燥实为主的阳明病腑实。与大、小承气汤不同的是调胃承气汤并有顾及正气的作用。

临证应用三承气汤时,可依据临床所表现的阳明病腑证的各种症状,辨析审慎,分别疾病的轻重缓急,斟以三方做出重下、轻下、和下之分,或再恰当运用宜下、再下、急下的治疗措施。宜下证,就是辨为阳明腑实可下之证,不必再有其他顾虑,及时地以承气汤方攻下;再下,就是此病已经用过泻下,再仔细辨别审察,看病者邪已下清还是不清,如果邪未下清,表现为邪热内结症状仍在的,此时宜以承气汤类方再行攻下;急下证,就是于邪热内结、热灼津液、真阴将竭之际,病情严重,病势危急,此时,非使用急下之法,不能急挽沉疴,转危为安,故当用急下,使邪热之邪速去而津液得救。

仲景制方,精简效卓,药只数味,避其冗杂。往往以一味药的变易,而使方剂主治不同,就连同一方剂,药量稍事增减,其所主治又各相异。如承气汤三个方剂,总共用药仅五味,以之相互移易变化,而成为三个主治相同而又不同的方剂。再观仲景以大黄、枳实、厚朴三味组成的方剂,也共有三个,如小承气汤,厚朴三物汤、厚朴大黄汤(后二方见《金匮要略》),三方药味完全相同,只是厚朴三物汤将厚朴二两增为八两,枳实三枚增为五枚,而成为主治腹胀痛、便秘之方;厚朴大黄汤是三味用量均增大,而又成为主治支饮胸满的痰饮兼有腑实便秘之证的主治方剂,侧重于荡涤中焦而下饮。因而,我们于临证中,欲更好地领会仲景方治要旨,就应潜心于仲景方书的研究,包括其细微处也不应放过,应领会仲景《伤寒》、《金匮》全书的精神全貌,再于其同中求弃,异中析同。

总之,阳明病腑证之治,攻下为正治法,更下、再下为变治法。一般是以得下邪衰即止,不可过剂。如果邪气不实而妄用、过用攻下,不仅伤及正气,还会引邪深入。故宜谨遵仲景“若一服利,则止后服”之训,方能于临证治疗阳明病,使用攻下祛邪之法而不致偾事误病。

程某,青年,男。高热数日不退。家属来请出诊:因三天前洗澡着凉,夜半后突然高热,自服安乃近、土霉素后,汗出特多,热即暂退,移时又出现发热。又肌注小诺霉毒60毫克,热仍不退。体温40℃,面赤,燥渴欲饮,身痛,无恶寒,头不痛,咽红充血,扁桃体Ⅱ度肿大,舌红苔黄干燥,脉沉滑有力。按切脐腹胀痛,但饮食不减,口中气味臭秽。

综合诸症,当为阳明病腑实结聚之证,《伤寒论》曰:“发汗后……不恶寒,但热者,实也”,又曰:“阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤”。即按阳明腑证论治,先肌注“安比”2毫升以缓其急,再处以:生大黄12克(另包,后下),枳实、厚朴各12克,芒硝10克(兑入),甘草6克,连翘20克。一剂。嘱服药后若得泻下,即停服再诊。

头煎服后,泻下二次,顿觉轻快,热退,体温36.8℃,诊脉和缓有力,望舌黄苔已退不燥。二煎服后再诊时,身凉脉静,热不再作,病愈。

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