不得眠
问曰:不得眠,何以是阳明腑证?答曰:不得眠,阴阳皆有之,其狂乱不得眠者,阳明胃热故也。经云:胃不和,则卧不安。胃受热邪,故不和,不和故不眠也。若初时目痛、鼻干、不得眠者,阳明经病也,葛根汤主之。若蒸热自汗,燥渴脉洪,不得眠者,阳明经腑同病,散漫之热也,白虎加人参汤主之。若潮热自汗,便闭谵语,不得眠者,阳明腑病,结聚之热也,调胃承气汤下之。若伤寒邪气已解,或因食复,遂至烦闷、干呕、口燥、呻吟、不得眠者,以保和汤加芩、连主之。又问曰:不眠固属热证,有投寒药转甚者,何也?答曰:因汗下重亡津液,心蕴虚烦,致不得眠,宜用酸枣仁汤,或真武汤主之。不眠似属寻常,若少阴脉沉细,自利、厥逆、烦躁不得眠者,为难治也。
燥渴
问曰:燥渴何以属阳明腑证?答曰:寒邪在表,则不渴;邪气传里,化而为热,则渴。
太阳证有口渴者,膀胱腑病也,其渴微。阳明经病,但漱水尔,不为渴也,入腑则大渴矣。
少阳证,但口苦,亦无渴,其有渴者,将转入阳明也。仲景云服柴胡汤已,而渴者,属阳明也。三阴皆有渴,因其连于胃腑,故渴也。是知燥渴的属阳明证。余详辨厥阴证消渴条下。
自汗
问曰:自汗何以是阳明腑病?答曰:伤寒在表,则腠理致密而无汗;入腑,则热气发越而汗自出矣。今无汗忽变为有汗者,乃热邪入腑,熏蒸如鼎沸然,故令汗出也。又问曰:自汗有用桂枝,乃桂枝加附子汤者,何也?答曰:自汗用桂枝者,太阳伤风症也;用桂枝加附子汤者,因发汗太多,遂漏不止,恶风寒而为表虚也。若阳明腑病,燥渴谵语,孰敢用桂枝者?仲景于桂枝加附子条下,注曰不呕不渴。可见阳明燥渴,则无用桂枝之理矣。大抵头痛发热悉具者,伤风自汗也;因发汗遂漏不止者,阳虚自汗也;烦躁口渴,能消水,不恶风寒而反恶热者,阳明腑病自汗也。又问曰:直中证,亦自汗,何也?答曰:直中证,冷汗自出,脉沉迟,手足厥冷,乃真阳衰微之象,与阳明胃热自汗,熏蒸腾沸之状,天渊相隔矣。
又问曰:中暑自汗,亦口渴,何以别之?答曰:中暑自汗,口虽渴,脉必弦细芤迟也。经云:脉盛身热,得之伤寒,脉虚身热,得之伤暑。实者、人参白虎汤,虚者、十味香薷饮主之。
手足心腋下有汗
问曰:手足心腋下有汗,何以是阳明腑病?答曰:胃主四肢,为津液之主,今热聚于胃致令出汗,乃津液之旁流也。经云:手足 然汗出,大便难而谵语,宜下之。又问曰:阳明中寒,不能食,亦令手足汗出者,何也?答曰:此胃中虚冷所致,与传经热证,便难谵语者,自是不同。
便闭
问曰:便闭何以属阳明腑证?答曰:阳明居中土也,万物所归,无所复传,伤寒三阳、三阴之邪,皆得传入,以作胃实不大便之证,法当下之。然经有八禁,详例于前,不可不辨。
转矢气
问曰:转矢气,何以属阳明腑证?答曰:矢气者,气下泄也,病患内有燥粪,结而不通则气常下失。仲景云:欲行大承气,先与小承气,腹中转矢气者,方与大承气汤;若不转矢气,慎未可再攻,是知转矢气,属阳明腑也。
论里中之里
伤寒之邪,三阳为表,三阴为里,人皆知之,而里中之里人所不知也。何谓里中之里?阳明胃腑是也。三阳、三阴之邪,一入胃腑,则无复传,故曰里中之里也。或谓三阴经,脏也。阳明胃,腑也。岂有腑深于脏者乎?答曰:阳明居乎中土,万物所归,无所复传,犹之溪谷,为众水之所趋也。夫以阳经与阴经较,则三阴为深;以阴经与胃腑较,则胃腑为尤深也。三阳、三阴之经,环绕乎胃腑,处处可入。有自太阳入腑者,有自本经入腑者,有自少阳入腑者,有自太阴入腑者,有自少阴入腑者,有自厥阴入腑者,一入胃腑则无复传,故曰里中之里也。治伤寒者,先明传经、直中,即于传经之中,辨明表里,更于表里之中,辨明里中之里,如此则触目洞然,治疗无不切中矣。
复论阳明本证用药法
阳明有经、有腑。阳明经病,发热头痛,目痛鼻干,唇焦漱水,宜解肌,葛根汤;阳明经病传腑,蒸热自汗,口渴饮冷,白虎加人参汤,此散漫之热,可清而不可下;阳明腑病,热邪悉入于里,其证潮热谵语,腹满便闭,宜攻之,调胃承气汤,此结聚之热,徒清无益也夫病当用承气,而只用白虎,则结聚之热不除;当用白虎而遽用承气,则散漫之邪复聚而为结热之证。夫石膏、大黄,同一清剂,而举用不当,尚关成败,何况寒热相反者乎?甚矣!司命之难也。
论阳明兼证用药法
或问:经曰:有太阳阳明,有少阳阳明,有正阳阳明,何也?答曰:太阳阳明,由太阳经传入阳明之腑也;少阳阳明,由少阳经传入阳明之腑也;正阳阳明,由阳明本经而传入本腑也。大法,太阳阳明,太阳证不解,必从太阳解表为主。若表证不解,医误下之,转属阳明,宜下之,小承气汤。若因误下而成结胸,先服小陷胸汤,若不瘥,再服大陷胸汤。余邪未尽,投以枳实理中丸,应手而愈。少阳阳明,脉纯弦者,名曰负。负者,胜负也,为难治若少阳证多者,必从少阳和解为先,小柴胡汤。若腹满硬痛,便闭谵语者,下之,大柴胡汤。正阳阳明,在表者,葛根汤。表邪入里,未结聚者,白虎汤。邪已入腑,结聚成实者下之,调胃承气汤。凡用下药,必以腹满、硬痛、便闭为主,或兼下利肠垢,或下利清黄水,色纯青,心下硬,其中有燥屎也,攻之。否则虽不大便,亦未可攻,但清之、润之而已。
合病并病
合并病者,伤寒传经之别名也。或两经同病,或三经同病,名曰合病;若一经病未已,复连及一经,名曰并病。伤寒书云:三阳有合病,有并病,三阴无合病,无并病。果尔则太阴必不与少阴同病乎?少阴必不与厥阴同病乎?且太阴病未瘥,必不至并于少阴,少阴病未瘥必不至并于厥阴乎?若然,则三阴之证,何以相兼而并见乎?又何以三阳三阴之邪,互相交错而为病乎?是知合病、并病,有合于阳者,即有合于阴者,有并于阳者,即有并于阴者。
仲景谓三阳合病,闭目则汗,面垢、谵语、遗尿,治用白虎汤。此外合三阳之经,内合阳明之腑,故用辛凉和解之。若不入腑,白虎将焉用乎?治法不论三阳、三阴,凡两经合病,则用两经药同治之,三经合病,则用三经药同治之。若一经病未瘥,复并一经,则相其先后、缓急、轻重而药之,斯无弊耳。然则合、并病者,岂非伤寒传经之别名欤!
直中三阴诸证
直中者,初起不由阳经传入,而径中三阴者也。中太阴,宜用理中汤;中少阴,宜用四逆汤;中厥阴,宜用白通加猪胆汁汤。大抵脏受寒侵,不温则殆,急投辛热,不可迟缓。
附子理中汤
治寒邪中于太阴,呕吐清涎沫,腹中冷痛,或下利清谷,吐蛔虫,脉来沉干姜 附子 炙甘草(各一钱) 人参(二钱) 白术(二钱)水煎服。寒甚者,加干姜二钱;渴欲得水,加人参、白术各一钱;当脐有动气,去白术加肉桂一钱;吐多者,加生姜一钱五分;下利多者,倍加白术;悸者,加茯苓一钱五分;腹满者,去参、术,加陈皮、半夏、砂仁各八分,附子一钱五分;盖温即是补。
四逆汤
治少阴中寒,手足厥冷,下利清谷,脉沉细,但欲寐。
附子(五钱) 干姜(五钱) 甘草(炙,二钱水煎服。如面赤,加葱白二茎;腹痛,加白芍药二钱(酒炒);呕者,加生姜二钱;咽痛加桔梗一钱;利止脉不出,加人参二钱;小便不利,身重疼痛,或咳,此为有水气,去干姜,加白术、茯苓二钱五分,生姜三片。
白通加猪胆汁汤
治少阴中寒,阴盛隔阳,热药相拒不入,故加寒味,以立从治之法。
附子(五钱) 干姜(五钱) 葱白(二茎) 人尿(半杯) 猪胆汁(五茶匙水煎服。)
虚者,加人参三钱。
理中安蛔散
人参(三钱) 白术 白茯苓 干姜(各一钱五分) 川椒(十粒) 乌梅(二个)上作一服,水二钟,煎七分服。
凡治蛔,不可用甘草,及甜物。盖蛔得甘则动,得苦则安,得酸则静故也。如未止,加黄连、黄柏各三分,川椒倍之。若足冷,加附子五、七分,甚者倍之。
腹中冷痛
问曰:腹中冷痛,何以属直中寒证?答曰:寒气内攻,腹中骤然暴痛,手足口鼻俱冷,或腹中寒冷,欲得热物熨之,不比传经腹痛,由渐而至也。且寒痛绵绵不止,热痛时作时止也。
呕吐清涎沫
问曰:呕吐清涎沫,何以是直中寒证?答曰:胃腑寒热之气,必见于涎沫,经曰诸水浑浊,皆属于热,诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒。今见呕吐清涎沫,故知为直中寒证。
下利清谷
问曰:下利清谷,何以是直中寒证?答曰:寒邪内侵,真阳衰少,无以营运三焦,腐化水谷,经曰:食下即化腐臭而出是有火也,食下不化,完谷而出是有寒也。又曰天寒则水清天热则水浊。今见下利清谷,即是直中寒证,若传经热证,则下利肠垢而不下利清谷矣。
又问:书云邪热不杀谷,何谓也?答曰:邪热不杀谷者,乃火性急速,不及变化而出,然必杂于肠垢之中,不比直中寒邪,谷和清水,形如鸭溏也。
但欲寐
问曰:但欲寐,何以是直中寒证?答曰:寒邪属阴,阴主静,静则多眠;若传经热证,则属阳,阳主动,则令人烦躁不眠也。又问曰:表证多眠者,何也?答曰:表证多眠,是寒邪外束,阳气不舒,必见头痛发热诸证。若直中多眠,则见下利清谷,手足厥冷诸证,与表邪自是不同。至于传经里证,则心烦恶热,揭去衣被,甚则谵语发狂,安得多眠?又问曰:热证亦有昏昏而睡者,何也?答曰:此热邪传入心胞,令人神昏不语,或睡中独语一二句,与之以水则咽,不与则不思,此乃热甚神昏,非欲寐也。又风温证,风热相搏,亦令神气昏愦,其证鼻鼾,语言难出,与直中寒邪,厥逆清谷诸证,迥然大异矣。
蜷卧
问曰:蜷卧何以是直中寒证?答曰:热则手足舒伸,寒则手足敛束,譬如春夏则万物发舒,秋冬则万物收藏,此定理也。又问曰:表证亦蜷卧,何也?答曰:表证有蜷卧者,表受寒侵,经络因而敛束,法当温散。至于直中蜷卧,必有厥逆清谷诸证相兼,须温中为主也。又问曰:热证亦蜷卧,何也?答曰:此热邪消烁津液,不能荣养于筋,致有挛急之象,乃肝脏将绝,名曰搐搦,不得与蜷卧同语矣。
四肢厥冷
问曰:四肢厥冷,何以是直中寒证?答曰:四肢为阳,寒邪属阴,今中寒邪,则阳衰不能温其四肢,故厥冷。其甚者,过乎肘膝,肘膝为人之四关,今冷过之,则阴寒极矣。宜大温之。又问曰:阳证亦厥逆,何也?答曰:此物极则反,热极而反见厥也。别之,凡病初起即厥者寒厥也,初起发热日久变厥者热厥也。且热厥必烦躁口渴,恶热,小便短赤,大便或闭,或下利肠垢,脉必沉实有力。寒厥则不渴,必恶寒身痛,小便清长,或下利清谷,脉必沉细无力。安危之机,祸如反掌,不可不辨。
身痛如被杖
问曰:身痛如被杖,何以是直中寒证?答曰:寒邪客于人,则身痛。痛如被杖,寒之极甚者也。又问曰:表证亦身痛,何也?答曰:表证身痛,痛如绳缚也;里证身痛,痛如被杖也。虽为表里之殊,而为寒则一也,宜急温之。表寒则温散,里寒则温中,寒气散,痛自除
囊缩
问曰:囊缩何以是直中寒证?答曰:热主舒,寒主敛,定理也。春夏则万物发舒,秋冬则万物敛藏,即此观之,可见囊缩为寒矣。又问曰:《指掌》用承气治囊缩,何也?答曰:此传经厥阴证也。伤寒传至厥阴,六经已尽,厥阴者,肝也,肝主周身之筋,又厥阴之脉络阴器,因热邪烁其津液,筋脉不荣,故舌卷而囊缩。其证必口渴烦满,唇焦舌燥,与直中阴寒之证,迥然不同尔。
舌黑而润
问曰:舌黑而润,何以是直中寒证?答曰:黑者,北方水色也,黑而且润,则知其为寒证矣。若传经热邪,舌苔先黄而后黑,必干燥而无津液,此火极似水之象,譬如燔柴变炭之意,乃热甚也。若舌黑而润,津液如常,乃寒气乘心,北方之水色见也,宜急温之。故曰舌黑而润,为直中寒证也。
脉沉细无力
问曰:脉沉细无力,何以是直中寒证?答曰:脉者,阳气主之也,气盛则脉旺,气弱则脉细。今脉沉细无力,则为中寒无疑矣。又问曰:经云:诸紧为寒,何也?答曰:紧者,脉如引绳转索,有风起水涌之象,北方刚劲之气也,与数脉不同。数以至数名,紧以形象论也经云:诸紧为寒。寒之诊不一,紧为寒,沉细无力亦为寒,迟为寒,又脉洪大搏指,按之空虚者,亦为寒。譬如数则为热,洪大为热,沉实有力为热,脉涩滞,郁而不通者,亦为热全在以证互相参考,时而舍脉从证,时而舍证从脉,活活泼泼不胶己见。其于诊法庶矣乎。
吐蛔
问曰:吐蛔何以是直中寒证?答曰:病患胃寒食少,蛔泛上隔,闻食臭而出,故吐蛔也宜用理中安蛔散以温之,不可轻用凉药。又问曰:阳证亦有吐蛔者,何也?答曰:病久胃空,既无谷气,蛔上隔求食,至咽而出,须看兼证如何,若阳黄发斑,口疮咽燥,大渴消水或用清剂,可以收功。然而寒证吐蛔者多,热证吐蛔者少,最宜斟酌。