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第86章

心集·杂证谟心腹痛

经义

《举痛论》帝曰:愿闻人之五脏卒痛,何气使然?岐伯对曰:经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。帝曰:其痛或卒然而止者,或痛甚不休者,或痛甚不可按者,或按之而痛止者,或按之无益者,或喘动应手者,或心与背相引而痛者,或胁肋与少腹相引而痛者,或腹痛引阴股者,或痛宿昔而成积者,或卒然痛死不知人,少间复生者,或痛而呕者,或腹痛而后泄者,或痛而闭不通者,凡此诸痛,各不同形,别之奈何?岐伯曰:寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛,得炅则立止,因重中于寒,则痛久矣。寒气客于经脉之中,与炅气相薄则脉满,满则痛而不可按也,寒气稽留,炅气从上,则脉充大而血气乱,故痛甚不可按也。寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引故痛,按之则血气散,故按之痛止。寒气客于侠脊之脉,则深按之不能及,故按之无益也。寒气客于冲脉,冲脉起于关元,随腹直上,寒气客则脉不通,脉不通则气因之,故喘动应手矣。寒气客于背俞之脉则脉泣,脉泣则血虚,血虚则痛,其俞注于心,故相引而痛,按之则热气至,热气至则痛止矣。寒气客于厥阴之脉,厥阴之脉者,络阴器,系于肝,寒气客于脉中则血泣脉急,故胁肋与少腹相引痛矣。厥气客于阴股,寒气上及少腹,血泣在下相引,故腹痛引阴股。寒气客于小肠膜原之间,络血之中,血泣不得注于大经,血气稽留不得行,故宿昔而成积矣。

寒气客于五脏,厥逆上泄,阴气竭,阳气未入,故卒然痛死不知人,气复反则生矣。寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也。寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣。热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴则坚干不得出,故痛而闭不通矣。帝曰:所谓言而可知者也,视而可见奈何?岐伯曰:五脏六腑固尽有部,视其五色,黄赤为热,白为寒,青黑为痛,此所谓视而可见者也。帝曰;扪而可得奈何?岐伯曰:视其主病之脉坚而血反陷下者,皆可扪而得也。

宾按:本篇论痛,总计一十三条,所言寒气与炅气相薄,及热气留于小肠闭而不通者,止二条为热证,而其他皆属于寒,则此证之概可知,学人当思所辨矣。

《终始篇》曰:病痛者阴也,痛而以手按之不得者阴也,深刺之。

《痹论》帝曰:内舍五脏六腑,何气使然?岐伯曰:五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。胞痹者,少腹膀胱按之内痛,若沃以汤,涩于小便,上为清涕。痛者,寒气多也,有寒故痛也。

《骨空论》曰: 络季胁引少腹而痛胀,刺噫嘻。

《调经论》曰:实者外坚充满,不可按之,按之则痛。虚者聂辟气不足,按之则气足以温之,故快然而不痛。

《平人气象论》曰:寸口脉沉而弱,曰寒热及疝瘕少腹痛。寸口脉沉而横,曰胁下有积,腹中有横积痛。脉急者,曰疝瘕少腹痛。

《邪气脏腑病形篇》曰:心脉微急为心痛引背,食不下。

《卫气篇》曰:新积痛可移者,易已也;积不痛,难已也。

《厥病篇》曰:阙心痛,与背相控,善螈,如从后触其心,伛偻者,肾心痛也。厥心痛,腹胀胸满,心尤痛甚,胃心痛也。厥心痛,痛如以锥针刺其心,心痛甚者,脾心痛也。厥心痛,色苍苍如死状,终日不得太息,肝心痛也。厥心痛,卧若徒居,心痛间,动则痛益甚,色不变,肺心痛也。真心痛,手足清至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。肠中有虫瘕及蛟,心肠痛, 作痛肿聚,往来上下行,痛有休止,腹热喜渴涎出者,是蛟也。以上皆有刺法,详在本经。

《杂病篇》曰:心痛引腰脊,欲呕,取足少阴。心痛,腹胀啬啬然,大便不利,取足太阴。心痛引背不得息,刺足少阴,不已,取手少阳。心痛引小腹满,上下无常处,便溲难,刺足厥阴。心痛,但短气不足以息,刺手太阴。心痛,当九节刺之,按已刺按之,立已。不已,上下求之,得之立已。

《六元正纪大论》曰:不远热则热至,不远寒则寒至,寒至则坚痞腹满,痛急下痢之病生矣。土郁之发,甚则心痛胁 ,呕吐霍乱,饮发注下。金郁之发,心胁满引少腹,善暴痛,不可反侧。水郁之发,民病寒客心痛。木郁之发,民病胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,食饮不下。火郁之发,民病骨痛,腹中暴痛。

《邪气脏腑病形篇》曰:大肠病者,肠中切痛而鸣濯濯,冬日重感于寒即泄,当脐而痛,不能久立,与胃同候,取巨虚上廉。胃病者,腹 胀,胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,食饮不下,取之三里也。小肠病者,小腹痛,腰脊控睾而痛,时窘之后,取之巨虚下廉。膀胱病者,小腹偏肿而痛,以手按之,即欲小便而不得,取委中央。

《五邪篇》曰:邪在肝,则两胁中痛,寒中,恶血在内,行善掣节时脚肿。邪在脾胃,则病肌肉痛。阳气不足,阴气有余,则寒中肠鸣腹痛。邪在心,则病心痛喜悲,时眩仆。以上俱有刺法在本经。

《经脉篇》曰:脾足太阴之脉,入腹属脾络胃,其支者,复从胃,别上膈注心中。是动则病舌本强,食则呕,胃脘痛,腹胀善噫,心下急痛,得后与气,则快然如衰。心手少阴之脉,起于心中,出属心系,是动则病嗌干心痛,渴而欲饮。肾足少阴之脉,其支者,从肺出络心。是动则心如悬若饥状,舌干,咽肿,烦心,心痛。心主手厥阴之脉,起于胸中,出属心包络。是动则胸胁支满,烦心心痛。胆足少阳之脉,其直者,从缺盆下腋,循胸循胁里。

是动则病口苦,善太息,心胁痛不能转侧。

论证(共四条)

凡病心腹痛者,有上中下三焦之别。上焦者,痛在膈上,此即胃脘痛也,《内经》曰胃脘当心而痛者即此。时人以此为心痛,不知心不可痛也,若病真心痛者,必手足冷至节,爪甲青,旦发夕死,夕发旦死,不可治也。中焦痛者,在中脘,脾胃间病也。下焦痛者,在脐下,肝肾大小肠膀胱病也。凡此三者,皆有虚实寒热之不同,宜详察而治之。

一、痛有虚实,凡三焦痛证,惟食滞、寒滞、气滞者最多,其有因虫、因火、因痰、因血者,皆能作痛。大都暴痛者多有前三证,渐痛者多由后四证。但虫痛、痰痛多在中焦,火痛则三焦俱有之,血痛则多在下焦,然惟妇人则常有血证,而男子则少也。诸如此类,但察其多滞多逆者方是实证,如无滞逆,则不得以实论也。辨之之法,但当察其可按者为虚,拒按者为实。久痛者多虚,暴痛者多实。得食稍可者为虚,胀满畏食者为实。痛徐而缓,莫得其处者多虚,痛剧而坚,一定不移者为实。痛在肠脏中,有物有滞者多实,痛在腔胁经络,不干中脏,而牵连腰背,无胀无滞者多虚。脉与证参,虚实自辨。微实者,宜调不宜攻;大实者,或上或下,非攻不可;纯虚者,或气或血,非大补不可。

一、痛证有寒热,误认之则为害不小。盖三焦痛证,因寒者常居八九,因热者十唯一二,观《内经·举痛》等论,义可知矣。盖寒则凝滞,凝滞则气逆,气逆则痛胀由生,而热则流通,多不然也。虽热证亦常有痛,然热者必有明辨,如《内经》所言肠中痛而瘅热焦渴,则坚干不得出,闭而不通者,此因燥结热闭,故能作痛,然必有烦热等证,乃因于火,最易见也。今之医家,但见心腹痛证,无问有无寒热,便云诸痛皆属于火,多用寒凉,不知此说出自何典?而彼此讹传,无墨无根,妄亦甚矣。又见丹溪治法云:凡心腹痛者,必用温散,此是郁结不行,阻气不运,故痛也,此说诚是也。然又引《原病式》云:若欲行温散,宁无助火添病也。由是古方多以山栀为主,加热药为向导,或用二陈汤加川芎、苍术,倍加栀子煎服,痛甚者,加炒干姜反佐之,若此议论治法,余则大有不服。夫致病之由,热者自热,寒者自寒,病因火邪,清利自愈,固不必反佐也;病因寒滞,温散自愈,又何为反助火耶?盖寒者热之,热者寒之,此自正治之正理,岂可不论经权,不分从逆,既宜栀子,又宜干姜,概用反佐而治寒犯寒,治热犯热乎?因致后代医流,凡有见不真者,每每借此为成法,而借口反佐,误人于疑似之中者不少矣。故余特为反佐论在前二卷中,以尽其义,宜均察也。

一、痛证当辨有形无形。无形者痛在气分,凡气病而为胀为痛者,必或胀或止而痛无常处,气聚则痛而见形,气散则平而无迹,此无形之痛也,但宜顺气,气顺则痛自愈矣。有形者痛在血分,或为食积。凡血 食积而为胀痛者,必痛有常所,而胀无休息,不往不来,不离其处者,是有形之痛也。然或食或血,察得所因,乃可攻而去之,此二者之当辨也。

论痛脉

凡诸病之虚实,辨之于脉者皆易,惟心腹痛证,则有大有小,其脉多有难辨,虽滑实有力者,固多实邪,虚弱无神者,固多虚邪,此其常也。然暴痛之极者,每多沉伏、细涩,最似极虚之候。不知气为邪逆,气逆则脉道不行而沉伏异常,此正邪实之脉,然于沉伏之中细察之,必有梗梗然弦紧之意,此必寒邪阻遏阳气者,多有是脉,若火邪作痛,则不然也。凡见此者,不得因其细极、微极便认为虚脱,妄用补剂,必大误矣。辨此之法,但当察其形气,以见平素之强弱,问其病因,以知新病久病,及何所因而起。大都暴病痛急,而脉忽细伏者多实邪,久病痛缓,而脉本微弱者为虚邪,再以前论虚实之法酌之,以理参而诊之,则万无一失矣。

论治(共十五条)

凡心腹痛证,必须先辨寒热,如无热证热脉,则定非火邪,不得妄用凉药。

凡治心腹痛证,古云:痛随利减,又曰:通则不痛,此以闭结坚实者为言。若腹无坚满,痛无结聚,则此说不可用也。其有因虚而作痛者,则此说更如冰炭。

一、凡痛在上焦者,如因停滞,既痛兼胀,不易行散,而痛极难忍者,欲其滞去速效,无如吐之之妙,宜于新方吐法中择而用之。若无停积胀急,而或寒或气,微有凝滞而作痛者,但顺其气,无有不愈。

一、胃脘痛证,多有因食、因寒、因气不顺者,然因食因寒,亦无不皆关于气,盖食停则气滞,寒留则气凝,所以治痛之要,但察其果属实邪,皆当以理气为主,宜排气饮加减主之;食滞者兼乎消导,寒滞者兼乎温中,若止因气逆,则但理其气,病自愈矣。其有诸药不效,气结难解者,惟神香散为妙。若气有滞逆,随触随发者,宜用后简易二方最妙。

一、下焦小腹痛者,或寒,或热,或食,或虫,或血,或气逆,皆有之。凡闭结者,利之下之,当各求其类而治之。

一、寒滞之痛,有因内寒者,如食寒饮冷之类是也,必兼寒兼食,随其宜而治之,如上法可也。有因外寒者,或触冒不时之寒邪,或犯客令之寒气,或受豪雨沙气之阴毒,以致心腹搅痛,或吐或泻,或上不能吐,下不能泻,而为干霍乱危剧等证,总由寒气犯脏,或在上焦,或在中下二焦。凡痛急在上者,用吐最妙;在中在下者,俱宜解寒行滞,以排气饮为主加减治之,或不换金正气散,或和胃饮、平胃散、十香丸之类,皆可择用。其有寒逆之甚者,宜四逆汤、理中汤之类主之。又神香散可解三焦之滞,当随证作引以送之。

一、血积之有腹痛者,是即蓄血证也,而血证之属有四。一、伤寒有蓄血证。成无己曰:邪气聚于下焦,则津液不得通,血气不得行,或溺或血,留滞于下,是生胀满而硬痛也。若从心下至少腹硬满而痛,小便利者,则是蓄血之证,此当分而治之。其他证治详义,并见伤寒门。一、妇人有血痛证,详见妇人门。一、跌打损伤有瘀血腹痛证,但去其瘀而痛自愈。凡气血和平者,宜通瘀煎加减治之。其有血滞便结,邪实不通者,宜桃仁承气汤、百顺丸主之;或血虚燥结,便闭不通者,宜玉烛散主之。一、食郁既久,而胃脘有瘀血作痛者,生韭饮。

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