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第3章

问曰:脉病欲知愈未愈者,何以别之?答曰:寸口、关上、尺中三处,大小、浮沉、迟数同等,虽有寒热不解者,此脉阴阳为和平,虽剧当愈。

【注】脉偏胜则病,脉和平则愈。今寸口、关上、尺中三部脉,俱见浮沉、迟数、大小同等,阴阳和平之象,即有寒热不解之病,虽剧亦当愈也。

【集注】『内经』曰:寸口、人迎两者相应若引绳,大小齐等者,名曰平人。

程知曰:大小、浮沈、迟数同等,谓三部九候无相失也。盖大、不甚大,小、不甚小,浮、不甚浮,沈、不甚沈,迟、不甚迟,数、不甚数,为冲和平等之象也。

病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也,发于阳者七日愈,发于阴者六日愈,以阳数七、阴数六故也。

【注】病谓中风、伤寒也。有初病即发热而恶寒者,是谓中风之病,发于卫阳者也。有初病不发热而恶寒者,是谓伤寒之病,发于荣阴者也。发于阳者七日愈,发于阴者六日愈,以阳合七数,阴合六数也。

【集注】方有执曰:此推原中原、伤寒之所以始,以要其所以终之意。凡在太阳皆恶寒也,发起也,愈瘳也。

程知曰:此辨太阳病,有发热,有不发热之故也。风,阳也,卫,亦阳也;寒,阴也,荣,亦阴也。中风、伤寒均为表证。而风入卫,则邪发于阳而为热,寒入荣,则邪发于阴而不即热。阳行速,故常过经而迟愈一日;阴行迟,故常循经而早愈一日。观此,则风寒之辨了然矣。

魏荔彤曰:风伤卫,寒伤荣,既在太阳,则未有不发热者,但迟速有间耳。至于恶寒则同也。发于阳、发于阴之义,不过就风为阳、卫亦阳、寒为阴、荣亦阴而言,殊未及于三阴也。

问曰:凡病欲知何时得,何时愈?答曰:假令夜半得病者,明日日中愈。日中得病者,夜半愈。何以言之?日中得病,夜半愈者,以阳得阴则解也。夜半得病,明日日中愈者,以阴得阳则解也。

【注】凡病之起,不外乎阴阳以为病,非阳胜阴,即阴胜阳。凡病之愈,亦不外乎阴阳以为和,非阳得阴解,即阴得阳解。阳得阴解者,谓日中得病,今日夜半愈也。阴得阳解者,谓夜半得病,明日日中愈也。

【集注】方有执曰:日中、夜半以大略言,余时可仿此意而推也。

太阳病,头痛至七日已上自愈者,以行其经尽故也,若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。

【注】太阳病,头痛至七日已上自愈者,以行其经尽故也,谓太阳受病,其邪传行六日,三阳、三阴经尽,至七日已上,三阳、三阴之病日衰,大邪皆去,此不作再经,故自愈也。再者,再传阳明经也,谓其邪已传经尽,热盛不衰,欲再转属阳明故也。针足阳明,以泄其热,使其一邪不再传,则愈矣。

【集注】方有执曰:七日已上者,该六日而言也。

魏荔彤曰:方有执谓针以遏其邪,喻昌谓针以竭其邪,言遏、言竭,皆言泄之也。凡针刺者,泄其盛气也,故前言刺风池、风府,亦主泄其风邪暴甚之意。因刺法乃治热之善策,不欲人妄施汗、下、温三法也。言足阳明,自是胃之经穴,必有实欲再传之势,方可刺之。

闵芝庆曰:太阳受病,以次而终于厥阴为传经尽。诸经受病,至七日已上自愈者,为行其经尽故也。今有自太阳再传之说,若果传遍六经,厥阴再传太阳,太阳再传阳明,则何不于厥阴未传太阳之前,预针太阳;而必待传阳明,然后针阳明哉!于此可知三阴从无再传太阳之病,但转属阳明耳。

风家表解而不了了者,十二日愈。

【注】风家,谓太阳中风也。表解,谓用桂枝汤病已解也。不了了者,不清楚也。言用桂枝汤其表已解,而犹不清楚者,在经余邪未尽耳。十二日经尽之时,余邪尽,自然愈也。

【集注】魏荔彤曰:此条申明太阳中风病愈后,风邪留滞之证,应听其自愈也。

太阳病,头痛,发热,汗出,恶风者,桂枝汤主之(重出衍文)。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热,汗不出者,不可与也,常须识此,勿令误也。

【注】夫桂枝汤,本为解肌,中风表虚之药也。若其人脉浮紧,发热汗不出者,乃伤寒表实之病,不可与也。当须识此为麻黄汤证,必令误与桂枝汤也。

【集注】程应旄曰:可与、不可与,在毫厘疑似之间,误多失之于仓卒,须常将荣卫之分别处,两两互勘,阴阳不悖,虚实了然。不以桂枝误治脉浮紧汗不出之伤寒,自不致以麻黄误治脉浮缓汗自出之中风矣。

若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。

【注】酒客,谓好饮之人也。酒客病、谓过饮而病也。其病之状,头痛、发热、汗出、呕吐,乃湿热薰蒸使然,非风邪也。若误与桂枝汤服之则呕,以酒客不喜甘故也。

【集注】成无己曰:酒客内热,喜辛而恶甘。桂枝汤甘,酒客得之,则中烦而呕。

凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。

【注】凡酒客得桂枝汤而呕者,以辛甘之品,能动热助涌故也。若其人内热素盛,服桂枝汤又不实时呕出,则益助其热,所以其后必吐脓血也。然亦有不吐脓血者,则是所伤者轻,而热不甚也。

【集注】刘宏璧曰:桂枝气味甚簿,酒客不可与者,举一以例其余也。庸工不得其解,每遇热盛之人,但去桂枝,于甘辛极热之类,全无顾忌,仲景岂意后人如此之愚哉!即如产后不宜寒凉,所以举一白芍之味酸微寒者以示戒,今祗知除去白芍,于三黄寒凉等药,反恣用无忌。殊不知圣人一语,该括无穷,味薄者尚不可与,其味厚者可知;微寒者既在宜禁,而大寒者尤所当戒。世俗不能引申触类,徒以卤莽减裂为事,可见上古医书,非精详玩味,乌能有得耶!太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。

【注】太阳中风,本当解肌,若大发其汗,如水流漓,因而遂漏不止,其人必腠理大开,表阳不固,故恶风也。液伤于内,膀胱津少,故小便难也。液伤于外,复加风袭,故四肢微急,难以屈伸也。宜桂枝加附子汤主之。服根据桂枝汤法者,是于固阳敛液中,和荣卫解风邪也。

【集注】方有执曰:此太阳中风误汗之变证。小便难者,以汗漏不止,必亡阳、亡津液。亡阳则气不足,亡津液则水道枯竭。且小便者,膀胱所司也。膀胱本太阳经,而为诸阳主气,气不足则化不行矣。

程知曰:此阳气与阴液两亡,复加外风袭入,与真武证微细有别,真武汤是救里寒亡阳之失,急于回阳者;桂枝加附子汤是救表寒漏风之失,急于温经者。

桂枝加附子汤方

于桂枝汤方内,加附子一枚,余根据桂枝汤法。

【集解】柯琴曰:是方以附子加入桂枝汤中,大补表阳也。表阳密,则漏汗自止,恶风自罢矣。汗止津回,则小便自利,四肢自柔矣。汗漏不止与大汗出同,而从化变病则异。服桂枝麻黄汤,大汗出后,而大烦渴,是阳陷于里,急当救阴,故用白虎加人参汤。服桂枝麻黄汤发汗,遂漏不止,而不烦渴,是亡阳于外,急当救阳,故用桂枝加附子汤。要之,发汗之剂,用桂枝不当,则阳陷于里者多,用麻黄不当,则阳亡于外者多。

因桂枝汤有芍药而无麻黄,故虽汗大出而元府尚能自闭,多不致亡阳于外耳。

服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。

【注】大烦渴,阳明证也。洪大,阳明脉也。中风之邪,服桂枝汤,大汗出后不解,大烦渴脉洪大者,是邪已入阳明,津液为大汗所伤,胃中干燥故也。宜与白虎加人参汤,清热生津,而烦渴自除矣。

【集注】张璐曰:白虎汤,实解内蒸之热,非治外轻之热也。昔人以石膏辛凉,能解利阳明风热,若不佐以麻、葛之品,何以走外?此说似是而实非。盖阳明在经之邪,纵使有大热而不烦渴,自有葛根汤、桂枝加葛根汤等治法,并无借于石膏。

白虎加人参汤方

见阳明篇太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。

【注】太阳病三日,发汗后热不解,若仍阵阵发热有汗而不解者,是太阳表证未罢也,则当以桂枝汤和之。今蒸蒸发热,有汗而不解者,乃属阳明里证不和也,故用调胃承气汤。

【集注】程应旄曰:太阳病,三日,经期尚未深也,何以发汗不解便属胃也?盖以胃燥素盛,故他表症虽罢,而汗与热仍不解也。第征其热,如炊笼蒸蒸而盛,则知其汗必连绵濈濈而来,此即大便已囗之征,故曰属胃也。热虽聚于胃,而未见潮热、囗语等证,主以调胃承气汤者,于下法内从乎中治,以其为日未深故也。

汪琥曰:言太阳病,不可拘以日数,但见属胃之证,即可下也。病方三日,曾经汗矣,其热自内腾达于外,非表邪不解,乃太阳之邪转属于胃,病热不能解也。

调胃承气汤方

见阳明篇太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之。

【注】太阳病,发汗后,或大汗出,皆令人津液内竭,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水,当少少与之,以滋胃燥,令胃气和,则可愈也。倘与之饮,胃仍不和,若脉浮,小便不利,微热消渴者,则是太阳表邪未罢,膀胱里饮已成也。经曰:膀胱者,津液之府,气化则能出矣。今邪热熏灼,燥其现有之津,饮水不化,绝其未生之液,津液告匮,求水自救,所以水入即消,渴而不止也。用五苓散者,以其能外解表热,内输水府,则气化津生,热渴止、而小便利矣。

【集注】张兼善曰:白虎治表证已解,邪传里而烦渴者。今脉浮身有微热而渴,乃表邪未得全解,故用五苓,借桂枝之辛散,和肌表以解微热也。术、泽二苓之淡渗,化水生津以止燥渴也。

喻昌曰:脉浮当用桂枝,何以变用五苓耶?盖热邪得水,虽不全解,势必衰其大半,所以热微兼小便不利,证成消渴,则蓄饮证具,故不从单解而从两解也。凡饮水多而小便少,谓之消渴。里热饮盛,不可单用桂枝解肌,故兼以利水,惟五苓有全功耳!程应旄曰:微热字,对下条发热字看,彼以发热在表,则知犯本未深,故邪热蓄而拒水。此曰微热,则表热犯本已深,故热邪结而耗液。所以不惟与水与五苓主治有别,而前五苓、后五苓主治亦俱有别也。

中风发热,六、七日不解而烦者,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。

【注】中风发热,六、七日不解而烦者,是有表证也。渴欲饮水,水入则吐者,是有里证也。若渴欲饮水,水入即消,如前条之胃干,少少与饮,令胃和则愈。今渴欲饮水,水入不消,上逆而吐,故名曰水逆。原其所以吐之之由,则因邪热入里,与饮相传,三焦失其蒸化,而不能通调水道,下输膀胱,以致饮热相格于上,水无去路于下,故水入则吐,小便必不利也,宜五苓散辛甘淡渗之品,外解内利,多服暖水,令其汗出尿通,则表里两解矣。

【集注】方有执曰:中风发热,必自汗出,六七日不解而烦者,汗出过多,亡津液,而内燥也。表以外证未罢言,里以烦渴属府言。欲饮水者,燥甚而渴,希救故也。水入则吐者,伏饮内作,故外水不得入也。盖饮亦水也,以水得水,涌溢而为格拒,所以谓之水逆,与五苓散两解表里,汗出而愈也。

喻昌曰:伤风证,原有汗,以其有汗也,延至日久,不行解肌之法,汗出虽多,徒伤津液,表终不解,转增烦渴,邪入于府,饮水则吐,名曰水逆。乃热邪挟积饮上逆,故外水格而不入也。服五苓,饮热汤,得汗则表里俱解,是一举而两得也。

五苓散方

猪苓(去黑皮)十八铢 茯苓十八铢 泽泻一两六铢 白术十八铢 桂半两右五味为散,更于臼中杵之,白饮和方寸匕服之,日三服,多饮暖水,汗出愈。

【方解】是方也,乃太阳邪热入府,水气不化,膀胱表里药也。一治水逆,水入则吐;一治消渴,水入则消。夫膀胱者,津液之府,气化则能出矣。邪热入之,与水合化为病,若水盛于热,则水壅不化,水蓄于上,故水入则吐,乃膀胱之气化不行,致小便不行也。若热盛于水,则水为热灼,水耗于上,故水入则消,乃膀胱之津液告竭,致小便无出也。二证皆小便不利,故均得而主之。若小便自利者,不可用,恐重伤津液,以其属阳阴之里,故不可用也。由此可知五苓散非治水热之专剂,乃治水热小便不利之主方也。君泽泻之咸寒,咸走水府,寒胜热邪;佐二苓之淡渗,通调水道,下输膀胱,则水热并泻也;用白术之燥湿,健脾助土,为之堤防以制水也:用桂之辛温,宜通阳气,蒸化三焦以行水也。泽泻得二苓下降,利水之功倍,则小便利,而水不蓄矣。自术借桂上升,通阳之效捷,则气腾津化,渴自止也。若发热不解,以桂易桂枝,服后多服暖水,令汗出愈。是知此方不止治停水小便不利之里,而犹解停水发热之表也。

加人参名春泽汤,其意专在助气化以生津。加茵陈名茵陈五苓散,治湿热发黄,表里不实,小便不利者,无不效也。

【集解】程应旄曰:太阳为标,膀胱为本。中风发热,标受邪也。六七日不解,标邪转入膀胱矣。是谓犯本。五苓散与黄麻、桂枝二汤,虽同为太阳经之药,一则解肌而治表,一则利小便而治里,标与本所主各有别矣。

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